460例闌尾炎的診治分析

王開軍 (陜西省安康市漢濱區(qū)第三醫(yī)院，陜西 安康 725018)

460例闌尾炎的診治分析

王開軍 (陜西省安康市漢濱區(qū)第三醫(yī)院，陜西 安康 725018)

目的:探討闌尾炎的診斷治療及并發(fā)癥。方法:對近16年收治的460例闌尾炎進(jìn)行臨床分析并回顧相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果:手術(shù)治療386例(84%)，治愈453例(96.3%)，好轉(zhuǎn)6例(1.3%)，死亡1例(0.2%)。切口感染率由23%降至3%。結(jié)論:早期正確診斷早期手術(shù)，術(shù)中正確處理可以減少誤診率及并發(fā)癥發(fā)生率。

闌尾炎;誤診;異位闌尾炎;并發(fā)癥

為探討闌尾炎的治療及其并發(fā)癥，對我院1994年～2010年收治的460例闌尾患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我院1994年～2010年間共診治闌尾炎460例，男242例，女218例。年齡最小5歲，最大68歲，平均28歲。發(fā)病至就診時(shí)間最短3 h，最長10 d，平均2.8 d。住院時(shí)間最短1 d，最長15 d，平均8 d。手術(shù)治療386例(84%)，臨床表現(xiàn):發(fā)熱占78%，轉(zhuǎn)移性右下腹痛45%，右下腹痛38%，全腹痛占12%，其他部位疼痛占5%，惡心占16%，嘔吐占6%，腹瀉占3%，便秘占10%，有腹膜炎體征87%。誤診21例，分別為:腸憩室炎4例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例，腸梗阻2例，異位妊娠1例，黃體破裂1例，附件炎1例，子宮內(nèi)膜異位癥1例，妊娠期自發(fā)肝破裂1例，輸尿管結(jié)石1例，膀胱破裂1例，胃穿孔1例，胰腺炎1例，腸系膜淋巴結(jié)炎1例，結(jié)腸炎1例，髂窩膿腫1例，闌尾膿腫1例。

1.2 治療結(jié)果:453例治愈，6例好轉(zhuǎn)，死亡1例(系妊娠期自發(fā)肝破裂)。并發(fā)癥:切口感染68例占20%，膿毒敗血癥1例，低蛋白血癥1例，肝膿腫1例，腹腔膿腫5例，腸瘺2例，粘連性腸梗阻15例。

2 結(jié)果

急性闌尾炎約占外科急腹癥的20%以上，是腹部外科常見的急腹癥?；鶎俞t(yī)院和一些三級(jí)醫(yī)院的年輕醫(yī)師，對此病診斷先入為主，考慮不全，手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)，術(shù)中操作粗糙，常出現(xiàn)一些診治不當(dāng)，以致產(chǎn)生一些不良后果，甚至導(dǎo)致死亡。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重視闌尾炎診治，提高對此病的認(rèn)識(shí)。

2.1 闌尾炎診斷:闌尾炎分為急性和慢性。急性闌尾炎分為單純性、化膿性、壞疽穿孔性及闌尾周圍膿腫。典型闌尾炎診斷常較容易，不典型闌尾炎常需同多種外科疾病、內(nèi)科疾病及婦產(chǎn)科疾病相鑒別。要做到準(zhǔn)確診斷:①首先需要詳細(xì)可靠的詢問病史，包括既往史和現(xiàn)病史、女性患者月經(jīng)史。1例膀胱破裂，入院時(shí)已帶導(dǎo)尿管，主管醫(yī)師未詳細(xì)詢問，同樣把異位妊娠和子宮內(nèi)膜異位癥誤診為闌尾炎，就是教訓(xùn)。②細(xì)致全面而有重點(diǎn)地查體:了解腹部包塊，腹水征，肝濁音界，肝腎區(qū)有無叩痛、腸鳴音，結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉空內(nèi)肌試驗(yàn)等均有其特殊臨床意義。③必要輔助檢查:檢查血常規(guī)，了解有無貧血、白血病，白細(xì)胞和中性淋巴細(xì)胞是否升高。血WBC 12×109/L以上常提示闌尾已化膿，WBC 20×109/L以上常提示已壞疽穿孔。女性患者在月經(jīng)期可出現(xiàn)尿常規(guī)假陽性。糞常規(guī)查有無膿血便。胸腹部X線片查有無肺部疾病、膈下游離氣體、腸梗阻、腹脂線是否消失。本組就有胃穿孔和腸梗阻被誤診為闌尾炎而行闌尾切除術(shù)。術(shù)后病情不緩解而行二次手術(shù)，致使產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。泌尿系B超可排除泌尿系疾病，子宮附件B超檢查有利于排除婦產(chǎn)科疾病，腹穿可了解有無腹腔積膿和積液性質(zhì)。對于少數(shù)經(jīng)上述常規(guī)檢查仍難以診斷病例，若病情許可，可以邊治療觀察，多次查體了解病情變化，同時(shí)可做進(jìn)一步檢查和CT造影來確定診斷。慢性闌尾炎需同闌尾腫瘤、回盲部腫瘤、結(jié)核等相鑒別，可行鋇灌和(或)CT檢查，減少誤診。

2.2 闌尾炎的治療:總結(jié)460例闌尾炎治療，認(rèn)為已確診或高度懷疑闌尾炎的病例均主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。①發(fā)生闌尾炎后如不手術(shù)治療，多數(shù)復(fù)發(fā)，且增加下次手術(shù)困難。②兒童及老年患者抵抗力弱，炎性反應(yīng)不易控制，易發(fā)展而使病情迅速加重。③妊娠期闌尾炎其炎性反應(yīng)易擴(kuò)散，炎性反應(yīng)和膿液對子宮刺激易致流產(chǎn)，且細(xì)菌和毒素吸收對胎兒有不良影響。如不手術(shù)，妊娠期可能復(fù)發(fā)，本文中有妊娠期肝自發(fā)性破裂。入院診斷:妊娠中期闌尾炎，因懼怕手術(shù)會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)，而進(jìn)行非手術(shù)治療，期間患者未做腹穿和彩超。2 d后患者入廁后暈倒，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝破裂，因失去手術(shù)時(shí)機(jī)而患者死亡。筆者體會(huì)，手術(shù)治療越早，恢復(fù)越快，并發(fā)癥越少。

2.2.1 切口選擇:多選用小切口(2 cm)，對于典型的單純性和化膿性闌尾炎早期者用麥?zhǔn)锨锌冢坏湫突蛎黠@腹膜炎體征取經(jīng)腹直肌切口，其方法是用手指探出闌尾位置后，伸入無齒卵圓鉗將闌尾提至切口部，行闌尾切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是損傷小，瘢痕小，手術(shù)時(shí)間短，切口疝發(fā)生概率小。根據(jù)手術(shù)需要可擴(kuò)大切口。

2.2.2 術(shù)中闌尾的尋找和處理:多數(shù)闌尾炎術(shù)中易于找到闌尾，少數(shù)不易找到闌尾，需要掌握闌尾的正常解剖特點(diǎn)和異常解剖位置后，在此指導(dǎo)下。先沿結(jié)腸帶尋找闌尾根部，再考慮于回腸下，盲腸壁后尋找，游離回盲部于腹膜外等處尋找，必要是在結(jié)腸壁內(nèi)尋找即可尋見。闌尾缺失者極為罕見。本組中有1例術(shù)中未找見闌尾，術(shù)后發(fā)生肝下膿腫和腸間膿腫。術(shù)中若見闌尾無炎癥或炎癥較輕而患者癥狀體征較重時(shí)，注意探查100 cm內(nèi)末段回腸，盆腔內(nèi)膀胱、子宮、卵巢等，有腹腔積液，分析性質(zhì)，這是術(shù)中再次防止誤診誤治經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中常規(guī)探查回盲部以免遺漏腫瘤。對壞疽穿孔性闌尾炎或回盲壁后闌尾進(jìn)行逆行法切除。闌尾根部炎性反應(yīng)較重者或闌尾腫瘤者行全闌尾切除術(shù)。盲腸壁修補(bǔ)術(shù)后其下可放一引流管觀察。

3 并發(fā)癥防治

3.1 切口感染是闌尾切除術(shù)后最多見的并發(fā)癥，手術(shù)后的發(fā)生率占23%，主要原因:①術(shù)中污染。②切口縫合處理不佳。③脂肪液化。筆者通過改良的方法在收治的102例患者發(fā)現(xiàn)僅3例發(fā)生切口感染，感染率約3%。其采取的主要措施為:①術(shù)前30 min～1 h靜滴抗生素。②術(shù)中注意保護(hù)切口防污染。③關(guān)閉腹膜或前鞘后，更換干凈敷料、器械及手套。④用甲硝唑，鹽水依次浸泡沖洗切口，或用慶大霉素液、雙氧水、碘伏沖洗。

3.2 腹腔膿腫防治:術(shù)中吸凈膿液，少量膿液蘸除后不必沖洗。有彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫者，分開膿腔，吸出膿液，再用生理鹽水和甲硝唑沖洗凈膿液，并低位放置引流管引流，術(shù)后早期下床活動(dòng)。

3.3 粘連性腸梗阻的防治:術(shù)中操作溫柔，吸凈膿液，已有腸粘連者應(yīng)分離，術(shù)中可在手術(shù)區(qū)放置防粘連物。早下床活動(dòng)。

3.4 對炎性反應(yīng)重、抵抗力差、合并其他基礎(chǔ)疾病者:注意加強(qiáng)支持治療，同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病，減少并發(fā)癥，利于患者早日康復(fù)。

4 小結(jié)

急腹癥是外科最常見疾病之一，急性闌尾炎占急腹癥的20%以上，基層醫(yī)院和一些大醫(yī)院的年輕醫(yī)師對此病的重視和認(rèn)識(shí)不足，時(shí)有處理不當(dāng)而產(chǎn)生不良后果，以致死亡［1－2］。筆者通過460例闌尾炎診治的回顧分析，結(jié)合自己的體會(huì)認(rèn)為:①調(diào)查詳細(xì)可靠病史，全面有重點(diǎn)查體，常規(guī)輔助檢查:血，尿，糞常規(guī)，胸片及腹部X線片，泌尿系或子宮附件B超)是提高診斷準(zhǔn)確率的重要基礎(chǔ)。②掌握闌尾正常解剖特點(diǎn)和異常位置對術(shù)中尋找“難尋”的闌尾有指航標(biāo)意義。③適宜小切口、“清潔”切口和術(shù)前應(yīng)用抗生素可大大降低切口感染發(fā)生率。④正確的闌尾切除方法和腹腔沖洗可減少腹腔膿腫和腸瘺的發(fā)生。

［1］ 柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:7.

［2］ 黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:28.

2012－05－10 編校:王麗娜/鄭英善］