肝癌TACE治療效果的影像學(xué)評(píng)估

遲秀婷，沈加林

肝癌是僅次于肺癌和胃癌引起癌癥死亡的第三大常見癌癥，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。全球每年大概有750 000例新發(fā)肝癌病例的報(bào)道［2］，在我國每年約有20萬～30萬患者死于肝癌，其發(fā)病率及死亡率均居世界之首［3］。雖然現(xiàn)在醫(yī)療水平不斷提高，但人口基礎(chǔ)研究顯示肝癌每年的發(fā)病率幾乎等同于死亡率，這也就提示大部分肝癌患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍然是死亡。對(duì)肝癌的早期診斷、治療及對(duì)其療效的正確評(píng)估是提高肝癌患者生存率和生存質(zhì)量的重要手段。肝癌的治療諸如肝段切除術(shù)或肝移植只適合少數(shù)早期患者，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。對(duì)于進(jìn)展期患者需要局部或系統(tǒng)性的治療，TACE作為一種能選擇性使腫瘤組織缺血壞死的動(dòng)脈內(nèi)化療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［4］。及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估肝癌患者TACE術(shù)后療效至關(guān)重要。在TACE后療效評(píng)價(jià)方面，DSA被認(rèn)為是目前最靈敏、最準(zhǔn)確的檢查方法，但屬有創(chuàng)性檢查，不適合常規(guī)隨訪。目前臨床上對(duì)肝癌TACE術(shù)后的影像學(xué)檢查方法多樣，但主要是包括CT、B超及MRI等檢查方法，本綜述主要針對(duì)以上3種影像學(xué)檢查方法在肝癌TACE治療后療效評(píng)估中應(yīng)用的現(xiàn)狀進(jìn)行簡要的分析。

1 CT

1.1 常規(guī)CT掃描

CT平掃結(jié)合增強(qiáng)作為影像學(xué)常用的檢查方法在肝癌TACE療效評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用較為普遍，可以簡單、直觀地顯示病灶內(nèi)的碘油分布及沉積形態(tài)即化療藥物的沉積狀況。莊廣義等［5］在肝癌TACE術(shù)后CT和DSA隨訪對(duì)比分析中指出肝癌TACE治療后CT平掃結(jié)合雙期增強(qiáng)CT掃描可作為顯示腫瘤殘存和復(fù)發(fā)的首選檢查方法。馮峰等［6］認(rèn)為腫瘤內(nèi)碘油沉積類型與術(shù)后生存率密切相關(guān)。但是碘油沉積程度不是判斷肝癌TACE療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)，雖然碘油沉積良好與中位生存期延長有一定的相關(guān)性，但并不能代表腫瘤完全壞死，同時(shí)高密度碘油也消弱了增強(qiáng)CT檢查評(píng)價(jià)殘留腫瘤組織的能力；由于壞死腫瘤組織缺乏血供或腫瘤去動(dòng)脈栓塞治療后發(fā)生凝固壞死，以上區(qū)域均可出現(xiàn)碘油沉積缺失，因此碘油缺損區(qū)并不一定意味著腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。

1.2 CT灌注成像（CT perfusion，CTP）

CTP能通過定量測(cè)量肝組織的灌注量來反映肝臟血流動(dòng)力學(xué)的變化情況，在顯示肝臟形態(tài)學(xué)變化的同時(shí)也能反映生理功能的改變，屬于功能成像。CTP通過靜脈團(tuán)注對(duì)比劑對(duì)選定層面進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)掃描，從而獲得該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線（time density curve，TDC），根據(jù)該曲線利用不同的數(shù)學(xué)模型計(jì)算出各種灌注參數(shù)，并通過色階賦值形成灌注影像以了解器官及病變的血流灌注特點(diǎn)及血管特性，測(cè)量的主要灌注參數(shù)包括：肝血流量（hepatic blood flow，HBF）、肝血容量（hepatic blood volume，HBV）、肝 動(dòng) 脈 灌 注 指 數(shù)（hepatic arterial perfusion index，HAPI）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）和毛細(xì)血管通透性（permeability surface，PS）等。應(yīng)用CTP不僅可以對(duì)腫瘤實(shí)際大小進(jìn)行精確的評(píng)價(jià)，而且可以對(duì)腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行定量評(píng)估。在不同組織或者在同一疾病的不同時(shí)期，由于微血管密度不同，導(dǎo)致灌注值不同。腫瘤新生血管情況是評(píng)價(jià)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移、良惡性及惡性程度的重要指標(biāo)。

Ma等［7］對(duì)兔VX2肝癌模型的CTP功能成像研究結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組的HBF、HBV、PS、HAPI、HAF（肝動(dòng)脈血流量）較對(duì)照組增加，MTT、門靜脈血流量（HPF）則降低，P值小于0.05，微血管密度和血管內(nèi)皮生長因子與HBV、PS及HAPI呈明顯的正相關(guān)，CTP對(duì)兔肝癌早期的血流動(dòng)力學(xué)變化有良好提示作用。Ippolito等［8］利用CTP對(duì)肝癌TACE治療后殘余病灶的評(píng)估顯示，在殘余病灶中所測(cè)得的肝臟灌注量（HP）、動(dòng)脈灌注量（AP）、HAPI較碘油沉積區(qū)明顯增高，有顯著差異，研究結(jié)果同時(shí)表明高灌注區(qū)在偽彩圖上即為血管密集區(qū)，代表動(dòng)脈血仍供應(yīng)腫瘤的生長。Chen等［9］在CT灌注成像評(píng)估肝癌TACE治療效果中研究顯示：在肝癌TACE治療后部分緩解的病例中，術(shù)后HAF、HBV、HAPI較治療前有顯著差異。Yang等［10］通過對(duì)24例肝癌患者在化療栓塞前后行CTP檢查，HAP、全肝總灌注量（TLP）、HAPI等腫瘤區(qū)域的灌注參數(shù)值在化療栓塞后明顯降低，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。池嘉昌［11］等在全肝CT灌注成像在原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后局部病灶活性評(píng)估中發(fā)現(xiàn)：TACE術(shù)后局部腫瘤生長區(qū)的相關(guān)灌注參數(shù)與非瘤區(qū)肝組織的灌注參數(shù)，兩者的HBF、HBV、HAPI和門靜脈灌流量（PVP）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即全肝灌注CT增強(qiáng)掃描能很好的顯示肝癌TACE術(shù)后局部病灶的活性，對(duì)后續(xù)治療方案的確定具有重大意義，在肝癌TACE術(shù)后評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值?？梢?，治療后灌注參數(shù)數(shù)值的不同與肝癌的不同治療效果密切相關(guān)，應(yīng)用CTP能夠判斷肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后腫瘤組織活性及活性程度，對(duì)治療效果的判定及與預(yù)測(cè)預(yù)后信息等方面具有重要價(jià)值。

2 超聲

2.1 彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDUS）

CDUS可直接觀測(cè)肝臟、腫瘤內(nèi)部和周邊的血流動(dòng)力學(xué)變化，且不受碘油沉積的影響。張慧穎［12］在CDUS對(duì)肝動(dòng)脈栓塞介入治療肝癌的療效評(píng)價(jià)中對(duì)143例原發(fā)性肝癌TACE術(shù)前、術(shù)后行CDUS檢查，觀察腫瘤大小、血供及肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，結(jié)果顯示TACE術(shù)后大多數(shù)腫瘤均有不同程度縮小，總有效率為62.94%；腫瘤內(nèi)部及周邊血供明顯減少（P＜0.01），以腫瘤內(nèi)血流減少更明顯，肝動(dòng)脈峰值流速和阻力指數(shù)明顯下降（P＜0.05或0.01）。但由于常規(guī)灰階超聲、彩色及能量多普勒超聲在顯示小腫瘤，特別是低流速的腫瘤血管仍然受到限制，對(duì)治療后腫瘤壞死情況的正確判斷較困難。

2.2 超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）

CEUS是近年來發(fā)展起來的一種無創(chuàng)的評(píng)價(jià)組織灌注及微循環(huán)的新技術(shù)，其基本原理是諧波成像，CEUS能夠通過了解病灶局部血供特點(diǎn)來診斷肝臟占位性病變，從而提供肝臟結(jié)節(jié)占位性病變的灌注、血流動(dòng)力學(xué)信息及實(shí)時(shí)血管形態(tài)學(xué)的變化。由于新型對(duì)比劑和CEUS技術(shù)的發(fā)展，使得其在肝臟疾病的診斷和治療中受到了重視和應(yīng)用。

Shiozawa等［13］的CEUS與動(dòng)態(tài)CT在肝癌治療后局部復(fù)發(fā)的評(píng)估應(yīng)用中表明使用Sonazoid的CEUS能夠較少的受到觀察者經(jīng)驗(yàn)的影響，且在診斷原發(fā)性肝癌治療后的局部復(fù)發(fā)情況較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT更為確切。同時(shí)有學(xué)者在研究Sonazoid-CEUS與動(dòng)態(tài)CT評(píng)估肝癌化療栓塞1周后的殘余病灶中報(bào)道：CEUS不受碘油沉積的影響，且對(duì)化療栓塞的早期療效評(píng)定有效［14］。Moschouris等［15］在CEUS評(píng)估肝癌化療栓塞的研究中顯示，CEUS通過對(duì)術(shù)后早期及晚期腫瘤壞死程度的評(píng)估，可以為TACE后化療藥物在抗腫瘤的后續(xù)療效中提供有效的依據(jù)。

雖然超聲具有無輻射、簡便易行等優(yōu)點(diǎn)，使其在肝臟腫瘤介入治療術(shù)后療效評(píng)估中具有一定的價(jià)值，但是超聲目前仍有很多無法解決的缺點(diǎn)，如由于探頭掃查平面有限，只能獲得病灶周圍較為局限或臨近病灶的相關(guān)信息；當(dāng)腫瘤血供較少時(shí)，CEUS也容易發(fā)生漏診［16］；在注射1次對(duì)比劑后只能重點(diǎn)觀察1個(gè)病灶，對(duì)于多發(fā)病灶的病例只能多次注射對(duì)比劑，易受患者過度肥胖、腸氣過多、病灶位于肝臟邊緣等因素影響其檢查效果，超聲造影檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作者的經(jīng)驗(yàn)存在很大的關(guān)系，造影檢測(cè)血流的靈敏度也受聲衰減的影響，尤其檢查深度≥120 mm時(shí)，造影效果明顯減弱。

3 MRI

MRI評(píng)估肝癌介入治療后的效果在近幾年受到關(guān)注。由于其成像方法、掃描序列、采集速度和圖像質(zhì)量都有了很大的發(fā)展，特別是高場(chǎng)強(qiáng)、快速序列的開發(fā)和應(yīng)用，使得MRI在肝臟腫瘤中的診斷優(yōu)勢(shì)越來越明顯，對(duì)觀察腫瘤有無血液供應(yīng)、血供程度、鑒別治療后反應(yīng)或殘留病灶等有重要價(jià)值。

3.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

Kalb等［17］在研究MRI在肝癌化療栓塞隨訪中的價(jià)值顯示：對(duì)比增強(qiáng)MRI對(duì)于在肝癌化療栓塞治療后早期殘余病灶的發(fā)現(xiàn)具有診斷價(jià)值；該研究指出在治療后1個(gè)月的MRI隨訪中把動(dòng)脈期持續(xù)強(qiáng)化作為活性腫瘤標(biāo)志對(duì)預(yù)測(cè)殘余腫瘤具有高度的敏感性。

3.2 彌散加權(quán)成像（DWI）

DWI原理是通過表觀彌散系數(shù)（ADC）值來反映水分子的熱運(yùn)動(dòng)從而間接反映組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，由于活性程度高的腫瘤細(xì)胞膜完整，能限制水分子運(yùn)動(dòng)，從而使ADC值減低；反之，ADC值升高。Kubota等［18］對(duì)25例原發(fā)性肝癌并行TACE治療的患者在首次TACE術(shù)前及術(shù)后行DWI檢查，結(jié)果顯示，在TACE治療后非復(fù)發(fā)病灶較復(fù)發(fā)病灶的ADC值百分比明顯升高（P=0.000 4），故DWI的ADC值可以為肝癌患者的治療和隨訪提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。Yuan等［19］研究結(jié)果顯示肝癌栓塞不良的術(shù)前ADC值高于栓塞良好組（P＜0.01），栓塞良好組治療前后ADC變化比值高于栓塞不良組（P＜0.05），采用ROC曲線分析，以治療前后的ADC變化比值16.21%作為預(yù)測(cè)栓塞良好的閾值，其靈敏度為72%，特異度為100%，即ADC值能預(yù)測(cè)肝癌栓塞良好的效果，肝癌病灶A(yù)DC值高預(yù)示栓塞不良，而栓塞效果良好的病灶，其栓塞后的ADC值明顯上升。

3.3 磁共振波譜（MRS）

MRS是無創(chuàng)性檢測(cè)活體器官和組織代謝物成分，并進(jìn)行半定量或定量分析的MRI技術(shù)，因Cho與細(xì)胞磷脂生物合成有關(guān)，其標(biāo)志著細(xì)胞增殖的活性，如腫瘤復(fù)發(fā)則膽堿/脂質(zhì)（Cho/Lip）明顯升高。Bian等［20］MRS在肝癌化療栓塞中的應(yīng)用中表明MRS可觀察到肝癌TACE術(shù)前后的代謝物改變，用1H MRS觀察TACE早期療效是可行的，該研究采用25例肝癌患者分別在TACE術(shù)前、術(shù)后3～10 d各進(jìn)行1次1H MRS檢查，Cho/Lip比值TACE術(shù)前為0.21±0.08，術(shù)后為0.10±0.08，術(shù)前術(shù)后比較，P值＜0.05。Bonekamp等［21］研究也表明MRS對(duì)肝癌化療栓塞后的早期療效具有預(yù)測(cè)作用。

雖然MRI診斷具有靈敏度高等特點(diǎn)，但也有一些自身特點(diǎn)的不足：對(duì)包膜下的少量腫瘤殘余診斷上有尚有困難；MRI增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化者，除腫瘤壞死組織外，腫瘤本身極度少血供也可能無強(qiáng)化，且對(duì)分辨活性腫瘤組織和反應(yīng)性肉芽組織有一定困難［22］；病灶增強(qiáng)掃描前T1WI上即為均勻高信號(hào)的，也不適合用增強(qiáng)掃描來評(píng)價(jià)其TACE術(shù)后療效。由于不同的腫瘤類型和不同的治療方法，MRS中各種化合物變化情況不定，其評(píng)價(jià)或預(yù)測(cè)療效的標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一，且波譜成像技術(shù)對(duì)設(shè)備要求較高，成像時(shí)間過長；波譜成像易受外界環(huán)境因素的影響、數(shù)據(jù)處理煩瑣等制約著其在臨床中的應(yīng)用和推廣。目前國內(nèi)外對(duì)MR灌注成像（MRP）也展開了一系列研究，其臨床應(yīng)用前景廣闊，與CTP比較，MRP不受病灶內(nèi)高密度碘油沉積的影響，因而可以更好的用于TACE的療效評(píng)價(jià)和隨訪監(jiān)測(cè)，由于對(duì)比劑劑量小，所以團(tuán)注效果好，而且?guī)缀鯖]有輻射損傷。但MRP目前尚處于起步階段，且對(duì)設(shè)備的硬件要求較高，仍有一系列亟待解決的問題。

綜上所述，影像學(xué)技術(shù)在肝癌介入治療前后療效評(píng)估中具有重要作用。目前CTP較其他成像方式有著較明顯的優(yōu)勢(shì)，作為一種功能成像技術(shù)，它可以定量的測(cè)量組織的灌注值，反映組織血流動(dòng)力學(xué)的變化，對(duì)于隨訪、評(píng)價(jià)肝癌TACE術(shù)后療效具有重要意義，但隨著MRP技術(shù)的發(fā)展，其在肝癌介入治療前后療效評(píng)估中的應(yīng)用也將發(fā)揮巨大的潛力。

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