18例急性延髓梗死所致Wallenberg綜合征的護(hù)理干預(yù)

黃龍玉，李洪波 (江蘇省金湖縣人民醫(yī)院，江蘇 金湖 211600)

Wallenberg綜合征又稱延髓背外側(cè)綜合征，病變位于延髓上段的背外側(cè)區(qū)，常見的原因是由于小腦后下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈或外側(cè)延髓動(dòng)脈缺血性損害，使該處神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束出現(xiàn)損害的一組臨床表現(xiàn)的總稱[1]。我院于2010年1月～2012年7月收治了18例MRI顯示為延髓上段背外側(cè)區(qū)急性梗死病灶的Wallenberg綜合征患者，通過對(duì)患者的綜合治療及護(hù)理干預(yù)，效果滿意。我們對(duì)病例資料進(jìn)行了回顧性整理，予以綜合性分析，并總結(jié)了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組共18例，男11例，女7例，年齡52～79歲。平均住院天數(shù)24.3天，既往有高血壓病11例，糖尿病5例。全部病例均經(jīng)MRI確診為Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為延髓背外側(cè)的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI顯示為急性彌散病灶，符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療與護(hù)理后3例恢復(fù)正常，14例好轉(zhuǎn)后出院帶鼻飼管行家庭護(hù)理，1例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院后4周因營(yíng)養(yǎng)不良致多臟器衰竭而死亡。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理:患者入院后建立醫(yī)患溝通，進(jìn)行健康宣教，講解病情特點(diǎn)，以幫助其提高對(duì)本病及可能并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。告知患者急性期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)陪護(hù)，避免跌倒、自殺等意外發(fā)生，隨疾病恢復(fù)情況逐步按計(jì)劃進(jìn)行肢體言語(yǔ)等康復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)該類患者急性梗死病灶部位位于延髓，靠近呼吸心血管中樞，我們應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能等變化，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

2.2 心理護(hù)理:Wallenberg綜合征患者易出現(xiàn)呃逆、進(jìn)食言語(yǔ)受限、肢體偏癱、感覺障礙等，患者感到生活自理能力下降，情緒上易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、抑郁，故需要做好心理護(hù)理，安慰患者，使其情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。同時(shí)應(yīng)著重做好鼻飼飲食的喧教工作。本組有1例患者拒絕鼻飼，經(jīng)喧教成功后給予鼻飼流質(zhì)，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療出院后，自行拔除鼻飼管，因營(yíng)養(yǎng)不良致多臟器衰竭而死亡。

2.3 頑固性呃逆的護(hù)理:眾多研究認(rèn)為頑固性呃逆的發(fā)生原因與病變的部位，胃或膈肌受刺激，低氯、低鈣、低鎂因素相關(guān)[2]，Wallenberg綜合征患者易發(fā)生頑固性呃逆，使患者感到煩躁、緊張、血壓升高，加重腦組織損害，不利于病情的穩(wěn)定和康復(fù)。本組18例患者共出現(xiàn)頑固性呢逆6例。遵醫(yī)囑氟哌啶醇、山莨菪堿、地西泮等藥物肌內(nèi)注射治療，無(wú)1例出現(xiàn)抑制呼吸等不良反應(yīng)，4例患者經(jīng)治療2～3 d后呃逆緩解;2例患者呃逆持續(xù)，后予氟哌啶醇藥物口服維持治療后呃逆完全緩解。

2.4 球麻痹的護(hù)理:Wallenberg綜合征病灶可引起同側(cè)軟腭、咽喉肌的核性麻痹出現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞等癥狀，吞咽困難可造成外源性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足[3]。已經(jīng)證實(shí)飲水吞咽障礙與卒中后最初一個(gè)月營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降有關(guān)，同時(shí)也存在液體缺失的危險(xiǎn)。故所有該類患者在入院后常規(guī)開展飲水試驗(yàn)進(jìn)行篩查以鑒別出有吞咽困難的患者。本組18例患者入院時(shí)均行飲水試驗(yàn)，15例患者伴有不同程度的吞咽障礙，該類患者入院48 h內(nèi)均給予鼻飼，其中3例經(jīng)治療2周左右恢復(fù)吞咽功能。鼻飼時(shí)采取合適體位:取30°～40°半臥位或坐位[4]，選擇合理的流質(zhì)，4～6次/d，間斷推注，200～250 ml/次，15～20 min推完，推注過程中加強(qiáng)觀察，如出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、呼吸急促等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。本組15例患者出現(xiàn)誤吸2例，肺部感染10例，均予抗感染、化痰、霧化吸入等處理后好轉(zhuǎn)。

2.5 功能鍛煉的干預(yù):目前公認(rèn)，對(duì)于腦血管病患者的康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行。在缺血性腦卒中時(shí)，康復(fù)時(shí)間的選擇上，只要患者神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48 h后即可進(jìn)行。尤其對(duì)Wallenberg綜合征患者進(jìn)行早期言語(yǔ)、肢體等康復(fù)訓(xùn)練很有必要。要特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在該類患者康復(fù)中的重要性，延髓背外側(cè)綜合征患者多伴有球麻痹，對(duì)該類患者應(yīng)首先進(jìn)行舌肌、咀嚼肌、咽肌等的恢復(fù)鍛煉，逐步過渡到攝食訓(xùn)練，采取冷刺激等以促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)，同時(shí)不斷練習(xí)重復(fù)做咽下動(dòng)作促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。本組15例患者通過早期功能訓(xùn)練，其中3例經(jīng)治療兩周左右完全恢復(fù)吞咽功能。

2.6 家庭護(hù)理:本組有14例患者帶留置胃管出院后進(jìn)一步康復(fù)，因此家庭護(hù)理對(duì)Wallenberg綜合征患者十分重要。在患者出院前，我們?cè)俅芜M(jìn)行留置鼻飼管的宣教工作，手把手的教會(huì)患者家屬鼻飼管的管理，留下聯(lián)系方式，做好該類患者的出院鼻飼隨訪工作。

3 討論

Wallenberg綜合征的癥狀決定于延髓外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)和其損害體征，主要臨床表現(xiàn)為[5]:①眩暈、惡心、嘔吐及眼震;②吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失;③病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào);④Horner:綜合征;⑤交叉性感覺障礙。梗死并不是導(dǎo)致WS發(fā)生的唯一原因。臨床上亦可見到由延髓出血所致，其臨床表現(xiàn)也符合Wallenberg綜合征的典型特征[6]。對(duì)于由急性延髓梗死所致的Wallenberg綜合征患者，臨床上常規(guī)的處理措施主要包括超早期溶栓、抗凝、腦保護(hù)、抗血小板聚集、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑、處理并發(fā)癥等治療措施。我們對(duì)我院住院的MRI證實(shí)為急性延髓梗死所致的Wallenberg綜合征患者的護(hù)理過程中，采取綜合護(hù)理措施，做好健康教育、心理護(hù)理、頑固性呃逆、球麻痹等的護(hù)理，盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉的干預(yù)，家庭護(hù)理的正確指導(dǎo)，達(dá)到了患者的病情得到最大限度康復(fù)目的。

[1] 孫惠淳.延髓背外側(cè)綜合征22例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2004，13(10):790.

[2] 楊亞娟.急性腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(7):15.

[3] 石向群，楊金生，楊樹琛，等.吞咽障礙對(duì)急性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)康復(fù)的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(19): 2704.

[4] 陳榮植，方文兵.早期干預(yù)性治療急性單側(cè)大腦半球梗死后吞咽障礙[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(17):6.

[5] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:473.

[6] 黃如訓(xùn).腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001: 365.