百草枯中毒28例臨床觀察及護(hù)理

張 麗 (云南省楚雄州人民醫(yī)院急診科，云南 楚雄 675000)

百草枯，又名克蕪蹤、對草快，是一種被廣泛使用的除草劑，人的經(jīng)口致死量20%百草枯溶液5～15 m l，中毒病死率高達(dá)30%～50%［1］。因無特效的解毒劑，搶救困難，故需引起臨床特別是急診醫(yī)護(hù)人員的高度重視。筆者對我科2007年6月～2012年11月收治的28例百草枯中毒患者的臨床觀察及護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

本組28例患者，其中男13例，女15例，年齡14～62歲。均因自殺而口服百草枯，服毒量5～100 m l，有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，1～2 d出現(xiàn)了口腔、咽部黏膜的灼痛、糜爛和潰瘍，危重者隨之發(fā)生循環(huán)、多器官功能衰竭。本組中毒患者自口服百草枯至就診時間為2～24 h，均給予了插管洗胃、活性炭吸附、利尿、持續(xù)血液濾過(CVVH)串聯(lián)血液灌流(HP)、大劑量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗感染、應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑等一系列綜合治療。住院時間1～17 d，治愈14例，死亡4例，病情惡化自動出院10例，隨訪死亡，死亡率50%。

2 臨床觀察

百草枯中毒后，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀及黃疸、肝性腦病、肝功能酶學(xué)異常等中毒性肝炎的表現(xiàn)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者惡心、嘔吐、腹瀉的性質(zhì)、次數(shù)、量，腹痛的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度，觀察患者有無煩躁、譫語、淡漠、昏睡、抽搐、昏迷等精神異常表現(xiàn)，監(jiān)測患者肝、腎功能、黃疸、全身出血情況;中毒1～2 d患者會出現(xiàn)口腔、咽部黏膜的灼痛、糜爛和潰瘍，護(hù)士應(yīng)按照WHO的評價標(biāo)準(zhǔn)，對中毒患者口腔黏膜炎進(jìn)行分級，根據(jù)嚴(yán)重程度做出合理有效的飲食計劃，保障患者營養(yǎng)的攝入;隨著病情的進(jìn)展，患者多出現(xiàn)肺纖維化和腎功能衰竭，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征變化，監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，觀察口唇、指端有無紫紺，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析，準(zhǔn)確記錄24 h出入量等。通過有效的臨床觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取措施，預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 急救護(hù)理

3.1.1 洗胃:為了避免胃內(nèi)百草枯再次接觸食管、咽、口腔而加重黏膜的損傷，不主張催吐洗胃［2］，應(yīng)盡早給予插管洗胃，洗胃應(yīng)徹底，洗胃后經(jīng)胃管注入活性炭，吸附胃腸內(nèi)尚未吸收的百草枯。昏迷患者在洗胃前應(yīng)先行氣管插管對氣道進(jìn)行保護(hù)。洗胃過程中，護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征，觀察洗出液的顏色、氣味、量，注意進(jìn)出液量的平衡。

3.1.2 清潔、導(dǎo)瀉:患者入室，即刻脫去污染的衣物，用溫水徹底清潔患者的毛發(fā)、皮膚，遵醫(yī)囑給予生大黃粉兌水口服或鼻飼導(dǎo)瀉。

3.1.3 補(bǔ)液、利尿:建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充因嘔吐、腹瀉丟失的體液，糾正脫水、酸中毒，保障機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，使用利尿劑加速毒物排泄。

3.1.4 保持呼吸道通暢:做好患者氣道管理，及時清除患者口鼻腔內(nèi)分泌物，防嘔吐、誤吸。密切觀察患者呼吸狀態(tài)及血氧飽和度，需定期行X線檢查，了解肺部情況［3］，監(jiān)測血氣PaO2變化，一旦出現(xiàn)呼吸困難，立即通知醫(yī)生行氣管插管及機(jī)械通氣，脫機(jī)前訓(xùn)練患者自主呼吸，備齊氣管插管及呼吸球囊配合醫(yī)生拔管。

3.2 一般護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生;準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時給藥，備齊各種搶救物品、藥品;對躁動的患者，正確實施保護(hù)性約束，必要時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分，及時調(diào)整藥物用量，防止呼吸抑制;根據(jù)研究顯示，百草枯在中性或酸性溶液中性質(zhì)穩(wěn)定，而在堿性溶液中容易分解［4］，第一時間準(zhǔn)確采集10 m l尿標(biāo)本，用百草枯尿液檢測試劑盒快速檢測尿中是否含有百草枯，為醫(yī)生是否實施序貫血液凈化治療提供依據(jù)。

3.2.2 落實基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生:各班認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者頭發(fā)、皮膚、指(趾)甲、會陰、床單位清潔，每2小時為患者更換體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對出現(xiàn)Ⅱ度以上口腔炎患者采取綜合口腔護(hù)理，甲硝唑含漱液及氯已定含漱液交替使用，疼痛劇烈者加用0.05%利多卡因溶液混合漱口，遵醫(yī)囑給予康復(fù)新溶液10 m l口服，3次/d，促進(jìn)口腔、食道黏膜潰瘍的愈合。

3.2.3 飲食及心理護(hù)理:口服百草枯患者因有惡心，嘔吐、口腔、食道黏膜潰瘍，患者常常表現(xiàn)為不思飲食，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時，應(yīng)暫禁食，癥狀緩解后，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白的流質(zhì)、半流質(zhì)軟食，注意少量多餐，忌刺激性食物。危重患者遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營養(yǎng)液，保障患者營養(yǎng)攝入。百草枯中毒患者多為服毒自殺，心理問題多，加之病情危重，治療費用昂貴，死亡率高，患者多有焦慮、恐懼等心理不適。護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心患者，掌握患者的思想動態(tài)，耐心細(xì)致地對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，爭取家庭、社會有效支持，消除患者不良情緒，提高治療配合的依從性。

3.3 血液凈化治療的護(hù)理:盡早行血液凈化治療可減少組織損傷［5］，持續(xù)血液濾過(CVVH)串聯(lián)血液灌流(HP)治療，清除毒素更充分，療效肯定。患者入室護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生盡快完善血液凈化的相關(guān)準(zhǔn)備，爭取2～3 h內(nèi)開始血液凈化，治療進(jìn)行時，應(yīng)由專人守護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，妥善固定靜脈穿刺導(dǎo)管，正確實施肝素封管，保持導(dǎo)管通暢;在置換液的配制及換袋過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，預(yù)防感染的發(fā)生;準(zhǔn)確記錄患者的出入量，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡;觀察患者有無皮下出血、鼻衄、牙齦出血、消化道出血，監(jiān)測凝血時間，遵醫(yī)囑給予抗凝劑;嚴(yán)密監(jiān)測PA、PV、PBE、TMP、PD2、PFD的變化，觀察循環(huán)管道的血液顏色及動靜脈壺壁、濾網(wǎng)有無血凝塊，及時發(fā)現(xiàn)、處理引起機(jī)器報警的原因，確保治療順利進(jìn)行。

3.4 健康宣教:由于百草枯中毒，療效差，死亡率高，因而做好科普宣傳工作顯得尤為重要。科室借助報刊、廣播、電視等媒體，向民眾講解百草枯的特點及危害，呼吁人們要珍愛生命。通過與縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院合作，組織醫(yī)護(hù)人員下鄉(xiāng)進(jìn)村走訪群眾，及時了解、評估和化解家庭矛盾;向群眾宣傳預(yù)防百草枯中毒的相關(guān)知識:藥物應(yīng)標(biāo)示醒目，放于小孩接觸不到的地方;農(nóng)業(yè)勞作過程中，應(yīng)做好戴口罩、穿工作服、戴橡膠手套等防范措施;一旦中毒應(yīng)及時服用泥漿水并盡快就醫(yī)。

4 結(jié)果

本組病例經(jīng)積極治療護(hù)理，治愈14例，死亡4例，10例因病情惡化自動出院，經(jīng)隨訪死亡，死亡率50%。

5 討論

有研究表明，口服百草枯的吸收率為5% ～15%［6］，吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，迅速分布到肺、腎、肝、肌肉、甲狀腺等，以原型經(jīng)腎臟排泄。肺臟是百草枯的主要靶器官，百草枯在肺內(nèi)不僅產(chǎn)生氧自由基，造成細(xì)胞膜膜脂質(zhì)過氧化，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，還引起肺內(nèi)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞聚集、浸潤，釋放出各種因子和炎性介質(zhì)，致肺纖維化。

目前百草枯中毒尚無特效解毒劑，盡早洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、進(jìn)行序貫性血液凈化仍是減少毒素吸收的重要方法。在搶救的過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，早期干預(yù)，配合醫(yī)生完成各種診療工作，通過對患者實施高質(zhì)量的綜合護(hù)理，預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率;通過義診、廣播、電視、報刊、下鄉(xiāng)等多渠道的健康宣教，做好科普宣傳工作，教育民眾珍愛生命，正確保管及使用藥物，是預(yù)防百草枯中毒的有效措施。

［1］ 程 嵐，杜凱陽.貝復(fù)劑聯(lián)合氯已定含漱液治療百草枯中毒患者口腔潰瘍的療效觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(8): 93.

［2］ 劉志慧，時春焱.百草枯中毒的口腔護(hù)理［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(8):1065.

［3］ 孟 輝.百草枯中毒的急診急救護(hù)理體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(14):3066.

［4］ 姜家瑚，柳玉華，褚海濤.尿中百草枯穩(wěn)定性的觀察［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(16):2027.

［5］ 郭利民.急性百草枯中毒血液灌流臨床療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(11):67.

［6］ 張愛琴，周 祥.百草枯中毒的急救護(hù)理進(jìn)展［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(18):123.