ERCP治療膽總管結(jié)石50例體會(huì)

路 華（貴州省貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，貴州 都勻 558004）

膽總管結(jié)石是外科常見病和多發(fā)病，此種結(jié)石多位于膽總管的中下段，但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動(dòng)，常累及肝總管，危害重大。該病隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，特別是隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，患病率更高居不下[1]。對(duì)于膽總管結(jié)石的治療，方法較多，但伴隨人們健康觀念的不斷提高，對(duì)治療方法的要求也不斷提高，因此創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的治療手段成為患者迫切的需求。近年來采用ERCP治療膽總管結(jié)石，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：治療組50例患者中男22例，女28例，年齡22～74歲；單發(fā)結(jié)石15例，多發(fā)性結(jié)石35例，結(jié)石直徑4～14 mm。對(duì)照組30例患者中男12例，女18例，年齡20～72歲，單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)性結(jié)石20例，結(jié)石直徑5～14 mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組：給予常規(guī)開腹手術(shù)治療。治療組：患者取左側(cè)臥位，將十二指腸鏡通過食道、胃腔、幽門、進(jìn)入十二指腸降段，拉直鏡身，調(diào)節(jié)角度鈕，使乳頭處于視野中央或偏左上方，沿11點(diǎn)鐘方向插入三腔刀后，送入斑馬導(dǎo)絲，見導(dǎo)絲沿脊柱方向上行后，考慮插管成功，并注入造影劑再次明確結(jié)石位置、大小和個(gè)數(shù)。根據(jù)結(jié)石大小及乳頭形態(tài)，用三腔刀沿11點(diǎn)鐘至12點(diǎn)鐘方向切開十二指腸乳頭括約肌，對(duì)于結(jié)石直徑在10 mm以下的，直接用網(wǎng)籃取石，結(jié)石直徑＞10 mm以上的，行十二指腸乳頭大切口或用碎石網(wǎng)藍(lán)碎石后再取石，多發(fā)結(jié)石無法一次性取凈者，經(jīng)過沖洗引流7 d后再進(jìn)行取石。

2 結(jié)果

2.1 治療組插管成功率：治療組插管成功率為90%，5例因乳頭位置不佳插管失敗轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

2.2 兩組取石效果比較：治療組一次取石成功率為88.89%，二次取石成功率為11.11%。對(duì)照組一次取石成功率為80%，二次取石成功率為20%（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：治療組術(shù)后有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例為高淀粉酶血癥其余為輕度感染。對(duì)照組術(shù)后有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中5例為高淀粉酶血癥，3例感染（P＜0.05）。

3 討論

近年來膽總管結(jié)石的發(fā)病率有明顯的提高，已經(jīng)威脅到了人們的健康生活。本病早期通常沒有明顯癥狀，其臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無膽道感染[2]。如此導(dǎo)致很多患者失去了最佳的治療時(shí)機(jī)，而當(dāng)患者能夠感受到身體不適時(shí)，結(jié)石已比較大，增加了取石的困難。

對(duì)于膽總管結(jié)石的治療，傳統(tǒng)是方法是采用藥物排石和開刀取石手術(shù)，藥物雖然對(duì)小結(jié)石有一定效果，但花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，少則需要幾個(gè)月，多則幾年才能排出結(jié)石，有的甚至根本無法排出，不僅給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且造成了巨大的精神負(fù)擔(dān)。開腹取石是繼保守治療后的外科手術(shù)治療方法，通過在患者腹部開一個(gè)8～20 cm的切口取石，此種方法雖然能夠在短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石從體內(nèi)取出，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者需忍受巨大的疼痛，同時(shí)復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥也比較多，且瘢痕大，影響美觀，無法滿足患者的內(nèi)心需求。

隨著臨床電子技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在臨床凸顯其優(yōu)勢(shì)，而ERCP就是內(nèi)鏡技術(shù)在膽胰系統(tǒng)治療中的應(yīng)用。在ERCP的基礎(chǔ)上行十二指腸乳頭括約肌切開取石，標(biāo)志著膽總管結(jié)石進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，并具有多種優(yōu)勢(shì)，充分滿足了人們的生理和心理需求。①此種治療方法具有診斷的優(yōu)勢(shì)，可通過膽管造影對(duì)膽總管疾病進(jìn)行確診，一度被認(rèn)為是診斷此類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。②此種手術(shù)創(chuàng)傷小，只需在十二指腸乳頭做一個(gè)切口就可進(jìn)行取石。③復(fù)發(fā)率低，在取石的過程中還可以解決引發(fā)結(jié)石的病因，對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除。最后，此手術(shù)重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)于無法一次性取石者或復(fù)發(fā)者，相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)復(fù)發(fā)后再次手術(shù)難度大而言，采取ERCP技術(shù)再次手術(shù)則更簡(jiǎn)單，成功率更高，損傷更小[3]。④對(duì)于一些體弱的患者，ERCP術(shù)中可以通過放置膽管支架，建立良好的膽道引流，即可在不取石情況下，解除膽管阻塞、感染等癥狀，且有利于結(jié)石的減小，為進(jìn)行ERCP操作提供有力條件。本組研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，此種手術(shù)成功率比較高，只要乳頭位置良好便可很好的進(jìn)行取石。雖然本組有6例出現(xiàn)了并發(fā)癥，但只要在今后不斷的提高手術(shù)操作嫻熟度，控制好造影劑的使用量，并減少反復(fù)插管，便可很好的控制并發(fā)癥。

[1] 劉運(yùn)祥.實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:9.

[2] 李兆申.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:82.

[3] 田正鳳.ERCP治療膽總管結(jié)石的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2010,14(10):18.