重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療25例臨床護(hù)理體會(huì)

苑悅英 (河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院消化科，河南 濮陽(yáng) 457000)

重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療25例臨床護(hù)理體會(huì)

苑悅英 (河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院消化科，河南 濮陽(yáng) 457000)

目的:通過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)的護(hù)理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平，降低重癥急性胰腺炎的死亡率。方法:選取25例住院患者，對(duì)其護(hù)理過(guò)程進(jìn)行記錄，并分析總結(jié)。結(jié)果:本組病例中1例因并發(fā)腸麻痹壞死轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其余均治愈。結(jié)論:重癥急性胰腺炎是較重的急腹癥。死亡率較高，加強(qiáng)對(duì)患者的觀察和護(hù)理，可以最大限度的降低患者的死亡率。

重癥急性胰腺炎;護(hù)理

重癥急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者皆有。常由于以下因素誘發(fā)并發(fā)癥:①全身血液供應(yīng)發(fā)生障礙;②產(chǎn)生了各種不同類(lèi)型的有害物質(zhì)，各種有害物質(zhì)隨血液循環(huán)釋放至全身各系統(tǒng)、各器官，造成多系統(tǒng)、多器官損害(MSOF)。SAP病情變化快、復(fù)雜、并發(fā)癥多。有的學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療和手術(shù)治療同樣是對(duì)癥和預(yù)防并發(fā)癥治療，而且手術(shù)治療病死率高，早期手術(shù)治療對(duì)壞死組織難以清除，并且增加手術(shù)后并發(fā)感染機(jī)會(huì)［1］。因此非手術(shù)治療的成功就要求及時(shí)、有效、綜合的高質(zhì)量護(hù)理。現(xiàn)將25例重癥胰腺炎患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男18例，女7例:年齡15～72歲，平均48歲。病因:B超或CT檢查膽結(jié)石17例，高血脂7例，原因不明1例。入院時(shí)血、尿淀粉酶升高20例，血淀粉酶正常，尿淀粉酶升高5例。

1.2 治療方法:SAP非手術(shù)治療包括:抑制胰腺分泌;營(yíng)養(yǎng)支持;防治腸道細(xì)菌移位;促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù);改善胰腺的血液循環(huán);防止感染;預(yù)防及治療并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組病例中1例因并發(fā)腸麻痹壞死轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其余均治愈。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察病情:胰外器官功能不全是急性胰腺炎由輕轉(zhuǎn)重的標(biāo)志。因而密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)給予治療護(hù)理干預(yù)，可能阻止或延緩胰外器官功能不全的發(fā)生，挽救患者生命。SAP患者均24 h監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、呼吸功能、腎功能、指端末梢循環(huán);重癥急性胰腺炎時(shí)，肺常是最早受累的器官，急性呼吸衰竭是重癥胰腺炎的早期死亡原因之一。根據(jù)情況進(jìn)行血?dú)夥治觯霸绨l(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。觀察尿量，定期測(cè)尿比重、尿常規(guī)及血BUN、Cr，尿量少于20 ml/h，提示有急性腎衰，尿液顏色呈金黃色往往提示有膽道梗阻;密切觀察腹部情況，了解有無(wú)腹肌緊張及疼痛程度和范圍;監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶結(jié)果。還必須做好用藥后的觀察。

3.2 預(yù)防體液不足:一般使用外周靜脈留置針建立兩條靜脈通路，一路用于補(bǔ)液、消炎、補(bǔ)充電解質(zhì)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等的治療。另一路用于善寧或生長(zhǎng)抑素持續(xù)微量泵入，此兩種藥物可抑制胰腺分泌，還可以改善胰腺血液循環(huán)。重癥急性胰腺炎時(shí)最常見(jiàn)的是低血容量性休克，當(dāng)患者出現(xiàn)神志淡漠、肢端冰冷、脈率 ＞100次/min，動(dòng)脈收縮壓 ＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，是休克的早期表現(xiàn)，一旦發(fā)生休克應(yīng)立即按休克護(hù)理常規(guī)處理，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，禁食期間補(bǔ)液量常需要＞3 000 ml/d，根據(jù)患者血壓、年齡、心肺功能調(diào)整給藥速度。一般勻速輸入，勿忽快忽慢，導(dǎo)致血糖忽高忽低，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持:患者在急性期內(nèi)絕對(duì)禁食、水，可靜脈輸入脂肪乳、蛋白質(zhì)、維生素，還可以輸血和血漿。禁食能使胰液分泌減少，促進(jìn)胰腺恢復(fù)。待病情好轉(zhuǎn);腹痛、腹脹明顯減輕或消失;血尿淀粉酶正常，及時(shí)給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)腸道黏膜屏障，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用可減少重癥急性胰腺炎感染的發(fā)生率而降低病死率［2］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦意見(jiàn):SAP患者初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮空?qǐng)鰻I(yíng)養(yǎng)，部分患者因嚴(yán)重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不能耐受或部分不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可由腸外營(yíng)養(yǎng)替代或補(bǔ)充。剛開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，飲食中不含脂肪和蛋白質(zhì)，如果汁、米湯、菜湯等，少食多餐，每次約100 ml。隨著試餐，可加少量蛋白質(zhì)、低脂低糖飲食，4～5餐/d。患者如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)向患者解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)和目的，從而積極配合治療和護(hù)理。病情緩解以后逐漸過(guò)渡到無(wú)刺激性半流質(zhì)、易消化飲食，但應(yīng)避免暴飲暴食。

3.4 對(duì)癥處理:高熱時(shí)患者代謝率、耗氧量增加，患者處于高分解狀態(tài)，可給低流量吸氧;物理降溫配合適當(dāng)?shù)乃幬锝禍兀鐪厮猎?、冰袋等，?duì)物理降溫效果差或伴有循環(huán)不良時(shí)可加用地塞米松，降溫不要過(guò)快，降溫過(guò)快易發(fā)生虛脫。腹痛、腹脹劇烈者可給鹽酸哌替啶，禁用嗎啡。還可以根據(jù)情況應(yīng)用中藥灌腸，一般有大黃、柴胡、黃芩、芒硝、木香等，每劑中藥煎成200 ml，用末端較細(xì)導(dǎo)管插入20 cm左右后慢慢滴入，藥液溫度在37℃左右。

3.5 管道護(hù)理:持續(xù)胃腸減壓在重癥胰腺炎患者的治療中非常重要。通過(guò)減壓引流出胃液，減少胃內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸后刺激胰酶的分泌，保持胰腺靜息。插胃管前應(yīng)和患者解釋清楚，取得配合，插管時(shí)動(dòng)作輕柔，讓患者取坐位或左側(cè)臥，插到15 cm時(shí)做吞咽動(dòng)作，吞咽1次/10 s，每次插入一點(diǎn)，插至55 cm左右，注入溫開(kāi)水立即回抽，順利說(shuō)明位置適宜。有些患者插管時(shí)惡心反應(yīng)強(qiáng)烈，導(dǎo)致插管困難時(shí)，可咽喉局部噴灑利多卡因。胃管不要插入過(guò)深，避免將十二指腸內(nèi)的堿性腸液吸出而失去中和胃酸作用。密切觀察是否保持有效的負(fù)壓吸引、引流是否通暢以及引流液的顏色、量、性質(zhì)。若引流物為暗紅色血性或者咖啡樣物質(zhì)，說(shuō)明有因應(yīng)急而發(fā)生急性胃黏膜出血的可能。每天用生理鹽水沖洗胃管，50 ml/次，沖洗后要及時(shí)抽出沖洗液;胃管內(nèi)注藥后至少要夾管30 min，保證藥物進(jìn)入腸道后吸收。長(zhǎng)期置胃管患者賁門(mén)和幽門(mén)松馳，膽汁易返流入胃內(nèi)或食道，因而要保持患者半臥位，防止返流性食道炎或膽汁性胃炎導(dǎo)致患者劇烈嘔吐。有尿管者應(yīng)每天用甲硝唑或替硝唑液沖洗膀胱，防止泌尿道感染。鼻膽管護(hù)理重點(diǎn)保持通暢，沖洗鼻膽管應(yīng)用抗生素(常用甲硝唑，替硝唑液)，達(dá)到?jīng)_洗和抗炎作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管須放置到空腸距屈氏韌帶20～30 cm處。注入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)掌握好濃度、速度及溫度。應(yīng)用時(shí)宜從低濃度向高濃度過(guò)渡，在增加濃度時(shí)不宜同時(shí)增加容量，二者的增加可交錯(cuò)進(jìn)行;使用微量泵控制速度，營(yíng)養(yǎng)液的溫度宜保持在37～40℃為宜，防止過(guò)涼引起胃腸并發(fā)癥。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良(胃潴留＞200 ml、嘔吐)的患者，可使用促胃腸動(dòng)力藥物。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施以患者耐受為度，循序漸進(jìn)，使受損的腸道能適應(yīng)腸道營(yíng)養(yǎng)［3］。

3.6 基礎(chǔ)護(hù)理:絕對(duì)臥床休息，休息可降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。協(xié)助患者采取舒適的體位(彎腰或上身前傾體位)，保證充足的睡眠。胰腺炎患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)肺部感染，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，協(xié)助拍背，教會(huì)患者深呼吸。保持病房?jī)?nèi)溫度、濕度適宜，每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、空氣消毒?；颊咭蚪?jīng)常惡心、嘔吐，加上禁食、胃腸減壓、發(fā)熱等，應(yīng)保持口腔清潔，以防止繼發(fā)感染。協(xié)助患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，嚴(yán)防褥瘡及下肢肌肉萎縮、血栓形成。

3.7 預(yù)防感染:SAP感染發(fā)生率高達(dá)40%，預(yù)防感染是預(yù)防后期SAP并發(fā)休克措施之一［4］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天霧化吸入，正確應(yīng)用抗生素。定期取血液，尿，痰，引流液，咽拭子送檢并檢測(cè)。防止腸道細(xì)菌易位也很重要，SAP易發(fā)生胃腸道麻痹，導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位。本組病例中，通過(guò)大黃中藥湯清潔灌腸，對(duì)防止細(xì)菌移位引起的感染起到了顯著效果。

3.8 心理護(hù)理:因患者禁食，疼痛等原因造成心理壓力大，往往存在緊張、焦慮、恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)與患者用通俗易懂的語(yǔ)言講解本病知識(shí);還可以講解一些勵(lì)人奮進(jìn)的故事，多做語(yǔ)言和非語(yǔ)言的交流溝通，耐心解答患者的疑問(wèn)。消除患者的恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒劇烈波動(dòng)，使患者對(duì)疾病的康復(fù)充滿(mǎn)信心，積極配合醫(yī)療與護(hù)理。并教患者分散注意力的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、與周?chē)娜私徽劦?。同時(shí)可以讓患者與患同類(lèi)疾病的病友交談，接受有經(jīng)驗(yàn)患者的日常生活及注意事項(xiàng)的建議，樹(shù)立其堅(jiān)持治療的信心。

3.9 恢復(fù)期護(hù)理:及時(shí)去除病因，在我國(guó)大多數(shù)急性胰腺炎由膽道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情穩(wěn)定、患者全身情況逐漸好轉(zhuǎn)后，即應(yīng)積極治療膽道結(jié)石。乙醇性胰腺炎患者，首要是禁酒。暴飲暴食導(dǎo)致胰腺炎者，應(yīng)避免重蹈覆轍。高脂血癥引起的胰腺炎者，應(yīng)長(zhǎng)期服降脂藥，并攝入低脂、清淡飲食。告知患者及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥及服藥須知，避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)，出院后定期復(fù)查隨訪(fǎng)。

4 小結(jié)

重癥急性胰腺炎時(shí)胰腺組織細(xì)胞充血、水腫、壞死，微循環(huán)障礙，胰腺酶性有毒物質(zhì)大量外滲，刺激和釋放炎性介質(zhì)，加之應(yīng)激狀態(tài)，腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障損傷，易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)，誘發(fā)和加重多臟器功能障礙。通過(guò)本組病例調(diào)查統(tǒng)計(jì)，無(wú)一例死亡，證明對(duì)重癥急性胰腺炎采取及早治療并給予相應(yīng)護(hù)理，特別是通過(guò)做好預(yù)防并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察生命體征、化驗(yàn)指標(biāo)，做好扎實(shí)心理安慰、口腔護(hù)理、管道護(hù)理，對(duì)于降低患者痛苦、降低死亡率十分重要。

［1］ 仁海燕，朱桃英，熊 宇.急性胰腺炎的研究新進(jìn)展及護(hù)理［J］. 臨床護(hù)理雜志，2005，4(5):43.

［2］ 王興鵬.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2007，22(19):19.

［3］ 陳雁敏，高立卉，喬秀麗.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎23例護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(6):34.

［4］ 薛 平.重癥急性胰腺并發(fā)休克的臨床探討［J］.華西醫(yī)學(xué)，2006，21(3):441.

2012－06－07 編校:梁麗梅］