經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理措施

翟秀麗，楊紅蘭，李 佳

近年來(lái)，上尿路結(jié)石發(fā)病率逐年上升，復(fù)雜性腎鑄型結(jié)石的治療一直是泌尿外科的難題之一，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已經(jīng)成為治療此類(lèi)結(jié)石的首選。PCNL是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1-2］，但也存在一定的并發(fā)癥，有報(bào)道發(fā)生率為8% ～38%［3］。如處理不當(dāng)或不及時(shí)，可能導(dǎo)致腎切除，甚至危及患者生命。因此，在臨床工作中應(yīng)重視預(yù)防并發(fā)癥，并做好各項(xiàng)護(hù)理措施?，F(xiàn)將PCNL術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因與護(hù)理干預(yù)綜述如下。

1 體位改變引起的并發(fā)癥

1.1 原因分析 PCNL由于體位的改變，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間俯臥位下進(jìn)行手術(shù)操作，可致循環(huán)、呼吸系統(tǒng)改變，如血壓下降、心率增快、呼吸困難，以及術(shù)中體位致患者舒適度改變［4］。同時(shí)體位改變也可引起胃內(nèi)壓的變化，尤其是麻醉和應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥后，胃食管連接部的特殊功能被削弱，反流的概率增加［5］。由于患者對(duì)手術(shù)體位的不適應(yīng)，致躁動(dòng)不安影響手術(shù)操作［6］，嚴(yán)重時(shí)可致手術(shù)被迫停止。

1.2 護(hù)理對(duì)策

1.2.1 心理護(hù)理:與患者溝通、交流，講解該手術(shù)的優(yōu)越性、安全性，強(qiáng)調(diào)術(shù)式是微創(chuàng)的，恢復(fù)快，安排已經(jīng)接受治療的患者“現(xiàn)身說(shuō)法”，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，樹(shù)立信心，提高手術(shù)成功率。

1.2.2 術(shù)前體位訓(xùn)練:①俯臥位是行PCNL采用最多的一種體位，該體位可使內(nèi)臟損傷的發(fā)生率降到最低，能夠提供較大的穿刺區(qū)域及操作空間。方法:采取俯臥位，平靜呼吸，頭部偏向任意一側(cè)，雙手上舉環(huán)抱一軟枕，腹部下方墊1個(gè)80 cm×60 cm的方枕，監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏及血氧飽和度，首次持續(xù)15 min，隨后每次遞增15 min，直至60 min，若患者在60 min內(nèi)呼吸平穩(wěn)，脈搏變化 ＜10/min，血氧飽和度 ＞0．90，認(rèn)為可以耐受俯臥位［7］。②側(cè)臥位。伴有肥胖、脊柱后凸、肺功能障礙的患者一般選擇此體位，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)腎盂位于最低點(diǎn)，擊碎的結(jié)石由于重力作用常集中在腎盂;處理腎盞結(jié)石時(shí)，擊碎的結(jié)石也不容易從腎盞掉落到腎盂;此體位還便于隨時(shí)改行開(kāi)放手術(shù)。方法:墊高腰部，健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，頭及下肢適當(dāng)放低，健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)下肢伸直，雙下肢間墊一軟枕［8］。

2 出血

2.1 原因分析 血尿是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥［9］。主要表現(xiàn)是肉眼血尿、腎造瘺管內(nèi)出血或腎周?chē)鷿B血，可能是引流管刺激或手術(shù)損傷黏膜造成的［10］。感染組織腐蝕脫落及血管斷端血栓脫落、炎性肉芽腫、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)－靜脈瘺破裂也可能與患者凝血功能障礙［11］、糖尿病等有一定關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員的操作不當(dāng)也有可能導(dǎo)致出血。

2.2 護(hù)理對(duì)策 PCNL術(shù)后腎臟出血特點(diǎn)為突發(fā)性或活動(dòng)后出血，伴有患側(cè)腎脹痛和腰痛。發(fā)生出血時(shí)應(yīng)立即制動(dòng)，夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管凝固，腎內(nèi)壓力升高，達(dá)到壓迫性止血目的［12］，并立即報(bào)告醫(yī)生，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑于靜脈給予止血藥，密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓及脈搏，出血量大者應(yīng)警惕休克。根據(jù)休克指數(shù)(shock index，SI)判定休克的程度［13］。據(jù)休克情況遵醫(yī)囑給予輸液、補(bǔ)充血容量、輸血等治療。反復(fù)出血及一次性出血量＞800 ml者，立即行介入造影和超選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血［14］。做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除緊張、恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng)，解除其心理壓力。

3 感染

3.1 原因分析 多數(shù)上尿路結(jié)石常合并感染，術(shù)中擊碎結(jié)石后釋放出的細(xì)菌、致熱源、內(nèi)毒素可隨沖洗液吸收進(jìn)入血液并引發(fā)菌血癥或膿毒血癥，嚴(yán)重者術(shù)后可出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)［15］。PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生率為9．8%［16］。尿源性膿毒血癥也是PCNL術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［17-18］。Vorrakitpokatorn等［19］報(bào)道，PCNL感染性休克的發(fā)生率為4．7%，病死率為0．8%。感染的原因還與大量灌注液的沖洗、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腎盂內(nèi)壓過(guò)高等有關(guān)。灌注液吸收的程度與灌注液的總量、手術(shù)時(shí)間、灌注流速密切相關(guān)。藍(lán)志相等［20］報(bào)道當(dāng)灌注量＞10 L或手術(shù)時(shí)間＞30 min，或流速＞200 ml/min時(shí)，灌注液吸收更加明顯。

3.2 護(hù)理對(duì)策 泌尿系感染的患者，應(yīng)用抗生素控制感染后再施行手術(shù);手術(shù)操作要輕柔準(zhǔn)確，以減少出血、損傷及尿外滲;術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量縮短碎石時(shí)間，維持peel-away鞘工作通道的出水通暢以降低腎盂內(nèi)灌注壓力，減少灌注液的腎盂反流吸收;術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予抗感染治療。妥善固定好腎造瘺管，避免牽拉、受壓、扭曲，引流袋位置不得高于腎盂水平，定時(shí)擠壓引流管，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，以保證尿液的引流通暢和碎石的排出，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，定時(shí)更換引流袋，3 d更換1次，可以有效減少感染等并發(fā)癥。密切監(jiān)測(cè)患者體溫，6/d，發(fā)熱者及時(shí)給予物理降溫，體溫仍高時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物治療，做好口腔及皮膚護(hù)理，保持床單位清潔、整齊、干燥，囑患者多飲水，每天2500～3000 ml，進(jìn)食清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。

4 腎臟及周?chē)鞴贀p傷

4.1 原因分析 術(shù)中可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷、腎盂及輸尿管破裂穿孔，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)貫通傷甚至腎斷裂傷，主要原因是穿刺深、擴(kuò)張器過(guò)度擺動(dòng)造成腎盂或腎實(shí)質(zhì)撕裂。同時(shí)，穿刺建立工作通道時(shí)可造成胸膜、腸管、肝臟、脾臟等周?chē)K器的損傷。胸膜損傷的發(fā)生率為0．8% ～5．0%［20］，由于第11 肋間穿刺通道易損傷胸膜，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)密切觀察患者呼吸情況。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸損傷發(fā)生率為0．15% ～0．80%［21-22］，多為腎后位結(jié)腸損傷，術(shù)前 X 線透視或CT檢查可了解腎后位結(jié)腸情況，以便選擇合適的穿刺路徑，避免結(jié)腸損傷。

4.2 護(hù)理對(duì)策 PCNL術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及吸氧，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生了解手術(shù)穿刺部位，對(duì)于高位穿刺術(shù)后患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸情況及胸部、腹部體征，有無(wú)胸悶、胸痛、氣促、發(fā)紺、呼吸困難、血氧飽和度下降、呼吸音降低、面色蒼白、腹部進(jìn)行性疼痛、腹膜刺激征等，加強(qiáng)病房巡視，15～30 min 1次，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生，立即處理?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，采取半臥位臥床休息。

5 尿外滲

5.1 原因分析 尿外滲的原因主要是術(shù)中集合系統(tǒng)穿孔和長(zhǎng)時(shí)間高壓灌洗;腎造瘺管和雙J管引流不暢;術(shù)后體位不正確等多種原因引起。

5.2 護(hù)理對(duì)策 用大扣針固定造瘺管于床旁，預(yù)留一定的活動(dòng)度，側(cè)身時(shí)注意避免牽拉造瘺管，病情平穩(wěn)時(shí)，盡量采取健側(cè)半臥位，保持引流管固定、通暢，避免扭曲、受壓，定時(shí)擠壓造瘺管，防止血凝塊堵塞，如果造瘺管阻塞，必須沖洗時(shí)可在無(wú)菌操作下以適當(dāng)壓力(7．5 ～15．0 mmHg)、0．9% 氯化鈉注射液(5～10 ml)沖洗，不可用力過(guò)度，以免造成腎臟損傷［23］。密切觀察造瘺口敷料情況，如有潮濕及時(shí)更換，觀察引流液的色、質(zhì)、量并記錄。

6 膀胱痙攣

6.1 原因分析 膀胱痙攣發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)較多，較公認(rèn)的有以下幾種:①去神經(jīng)超敏學(xué)說(shuō)。膀胱痙攣是由于逼尿肌去神經(jīng)超敏狀態(tài)所致［24］。②逼尿肌超微結(jié)構(gòu)變化學(xué)說(shuō)。逼尿肌代償性肥大與收縮時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加有關(guān)［25］。③神經(jīng)紊亂學(xué)說(shuō)。膀胱功能除了神經(jīng)支配外，還有其他物質(zhì)參與調(diào)節(jié)等［26］。PCNL手術(shù)前，需先留置導(dǎo)尿，術(shù)中需持續(xù)沖洗等滲生理鹽水，且患者體位為俯臥位，腹內(nèi)壓增高，手術(shù)出血致膀胱內(nèi)血凝塊形成等因素亦可引起膀胱痙攣。

6.2 護(hù)理對(duì)策 手術(shù)過(guò)程中將等滲生理鹽水的溫度用恒溫箱控制在36～37℃，此溫度與人體腋下溫度接近或一致，消除沖洗液溫度過(guò)低或過(guò)高對(duì)患者造成的不良影響。通過(guò)應(yīng)用加溫沖洗液縮小沖洗液與體溫間的溫差，不但增加了患者的舒適度，減少了膀胱痙攣的發(fā)生，還可以防止或減少心血管并發(fā)癥［27］。沖洗速度也不宜過(guò)快，有血凝塊阻塞尿管時(shí)，及時(shí)沖洗膀胱，保持尿管引流通暢，應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓50 mg于術(shù)后當(dāng)日常規(guī)給予納肛，塞入2～4 cm，2/d，連續(xù) 3 d［28］。也可于手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始按摩足底膀胱穴反射區(qū)(位于足底內(nèi)踝前下方腳掌內(nèi)側(cè)舟骨下方拇展肌側(cè)旁)［29］，即沿趾母趾向足跟方向劃一直線，沿內(nèi)踝向足底劃一直線，兩線交點(diǎn)向前兩橫指上方處，按壓時(shí)要用力均勻，以患者感到按壓處酸脹為宜，雙足交替進(jìn)行，每次10～15 min，2/d。病情平穩(wěn)后，術(shù)后第1天遵醫(yī)囑拔除尿管，消除患者緊張、恐懼心理，做好患者及其家屬的心理護(hù)理。

總之，PCNL具有安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床［30］，但其并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，嚴(yán)重時(shí)可致患者腎切除或死亡。通過(guò)對(duì)PCNL并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策，提醒護(hù)理人員要重視PCNL的護(hù)理及病情觀察，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率和患者滿(mǎn)意度。

［1］ 曾曉春，崔維奇，王茜，等．B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(1):139-141．

［2］ 李湘輝，劉初霽．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥，2009，4(5):362-363．

［3］ Koroglu A，Togal T，Cicek M，et al．The effects of irrigation fluid volume and irrigation time on fluid electrolyte balance and hemodynamics in percutaneous nephrolithotripsy［J］．Int Urol Nephrol，2003，35(1):1-6．

［4］ 劉志蘭．經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺碎石取石術(shù)中體位與護(hù)理［J］．當(dāng)代護(hù)士，2005(6):27-29．

［5］ 劉俊杰，趙?。F(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:394-396．

［6］ 曾春香．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)前體位訓(xùn)練及術(shù)中觀察［J］．當(dāng)代護(hù)士，2008(8):36-37．

［7］ 王淑雯，孫紅玲，劉麗歡，等．237例腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47(2):110-112．

［8］ 張倩．經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前體位訓(xùn)練護(hù)理體會(huì)［J］．白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，7(4):268．

［9］ 韓振藩，李冰清．泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:452-458．

［10］蘇依萊，莫默，吳健凡，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因及護(hù)理對(duì)策［J］．護(hù)理進(jìn)修雜志，2010，25(1):79．

［11］黃春燕，金碧霞，鄭小芳．經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(10):1380-1381．

［12］楊貞．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理進(jìn)展［J］．護(hù)理管理雜志，2011，11(3):188-189．

［13］李玉樂(lè)，孫紅，胡英麗，等．休克指數(shù)在失血性危重癥患者救護(hù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．護(hù)理管理雜志，2010，10(9):655-657．

［14］梁宇海，吳凡宇，吳俊雁，等．經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)合并嚴(yán)重出血的預(yù)防與臨床處理(附13例報(bào)告)［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(11):52-53，55．

［15］姜道彬，邱明，龍平華，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展［J］．海南醫(yī)學(xué)，2012，23(1):113-115．

［16］魏武，葛京平，馬宏青，等．經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的相關(guān)因素［J］．臨床泌尿外科雜志，2007，22(4):264-266，269．

［17］ Negrete Pulido O，Gutierrez Aceves J．Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy［J］．JEndourol，2009，23(10):1757-1762．

［18］李威，余書(shū)勇，沈宏峰，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)感染性休克一例診治體會(huì)［J］．海南醫(yī)學(xué)，2011，22(5):68-69．

［19］ Vorrakitpokatorn P，Permtongchuchai K，Raksamani E O，et al．Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy［J］．J Med Assoc Thai，2006，89(6):826-833．

［20］藍(lán)志相，梁建波，王曉平，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者發(fā)熱的危險(xiǎn)因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(9):1067-1069．

［21］曾國(guó)華，鐘文，李遜，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)液氣胸的處理與預(yù)防［J］．臨床泌尿外科雜志，2007，22(3):185-186，189．

［22］El Nahas A R，Shokeir A A，El Assmy A M，et al．Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy:study of risk factors［J］．Urology，2006，67(5):937-941．

［23］錢(qián)慶鶴，張曉春，那彥群．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策［J］．臨床泌尿外科雜志，2007，22(7):491-493．

［24］曾瓊娥，袁龍梅，李文娟．多形式教學(xué)法在泌尿外科引流管護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(2):44-45．

［25］ Brading A F，Turner W H．The unstable bladder:towards a common mechanism［J］．Br J Urol，1994，73(1):3-8．

［26］Elbadawi A，Yalla SV，Resnick NM．Structural basis of geriatric voiding dysfunction．IV．Bladder outlet obstruction［J］．JUrol，1993，150(5 Pt 2):1681-1695．

［27］ Moore K H，Gilpin S A，Dixon J S，et al．Increase in presumptive sensory nerves of the urinary bladder in idiopathic detrusor instability［J］．Br J Urol，1992，70(4):370-372．

［28］周花仙，瞿海紅．經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后膀胱痙攣的循證護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2009，23(9):2401-2404．

［29］錢(qián)衛(wèi)紅，黃秀芳．雙氯芬酸鈉栓治療前列腺增生癥術(shù)后膀胱痙攣療效觀察［J］．臨床外科雜志，2007，15(6):431．

［30］余小祥，周大慶，楊歡，等．標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡一期治療鹿角腎結(jié)石［J］．中國(guó)醫(yī)藥，2011，7(10):1218-1220．