血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法進(jìn)展

邢麗娟，江 詠

動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病進(jìn)行維持性血液透析最常用的血管通路。如何選用最佳的穿刺方法，減輕反復(fù)穿刺帶來的疼痛，保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺管，延長其使用壽命，是廣大醫(yī)護(hù)人員值得研究和探討的問題?，F(xiàn)將血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法綜述如下。

1 動靜脈內(nèi)瘺的特點

動靜脈內(nèi)瘺建成后靜脈血管充盈、擴(kuò)張，發(fā)生動脈化。通過動脈化的靜脈遠(yuǎn)端把血引出體外，然后從近端輸回體內(nèi)。動脈化的靜脈具有管壁增厚、管腔增大、血流充盈等特點，因反復(fù)穿刺，局部皮膚有增厚而松弛、皮下組織韌性增加等改變。動靜脈內(nèi)瘺使用或護(hù)理不當(dāng)可發(fā)生并發(fā)癥，影響使用壽命。

2 動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法

2.1 選擇適宜的穿刺點 魏萍等［1］采用動脈穿刺點前3次在向心方向穿刺，以后行離心方向穿刺，距內(nèi)瘺吻合口5 cm以上，靜脈與動脈點距離8～10 cm。周勤［2］采用動脈穿刺點在離心方向穿刺，靜脈穿刺點向心方向穿刺。新內(nèi)瘺要先評估血管確定穿刺點后再行穿刺，穿刺時針尖進(jìn)入皮膚后直接進(jìn)血管，止血帶結(jié)扎在肘關(guān)節(jié)以上，松緊要適度［3］。朱梅芳等［4］報道，動脈點與靜脈點距離為3～5 cm，以減少再循環(huán)。王穎等［5］認(rèn)為，進(jìn)行上臂血管內(nèi)瘺穿刺時進(jìn)針角度要＞45°，靜脈需另選;前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺穿刺點建立在動脈化的貴要靜脈;橈動脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺穿刺點建立在動脈化的靜脈上;橈動脈貴要動脈會師內(nèi)瘺的穿刺點建立在動脈化的貴要靜脈上。張芳和蔡小琴［6］對狹窄部位在吻合口上1～4 cm且狹窄長度＜1．5 cm者，穿刺時由近心端進(jìn)針，針尖穿過狹窄部位，切勿穿破血管，定點穿刺5或6次后進(jìn)行階梯式穿刺;對狹窄長度 ＞1．5 cm者，穿刺時由遠(yuǎn)心端進(jìn)針，定點穿刺3或4次。

2.2 選擇穿刺方法和部位

2.2.1 選擇適宜的針尖穿刺角度及斜面方向:李鴻［7］報道，40°角穿刺成功率明顯增高。張秀榮和宗秋巖［8］認(rèn)為穿刺角度以20～30°為宜，進(jìn)入皮下潛行1 cm后再刺入血管，見回血后前行0．5 cm能減輕疼痛。宋風(fēng)梅和劉澤玨［9］采用內(nèi)瘺針針尖斜面向上進(jìn)行穿刺，成功后，旋轉(zhuǎn)針柄180°針尖斜面向下固定，能明顯減輕對血管壁的沖擊損傷以及減少或延緩內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。沈嫻和蘇紅［10］認(rèn)為，將內(nèi)瘺穿刺針針柄左右翼重疊，將針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，以35 ～45°直刺血管上方，見回血后，壓低角度，針尖繼續(xù)前行3～5 mm固定，可以有效減輕疼痛，避免穿刺點滲血，縮短壓迫止血時間。李小卿［3］認(rèn)為，針尖斜面向左或右以30～40°進(jìn)針，可以減小皮膚及血管的切割面，減輕疼痛，并提高穿刺成功率。韓麗紅和侯毅［11］發(fā)現(xiàn)血液透析中采用針頭斜面向下穿刺比斜面向上穿刺更能降低內(nèi)瘺血管并發(fā)癥的發(fā)生，并延長血管使用壽命。王雪梅和張元震［12］研究表明，針尖斜面向下穿刺能夠有效降低患者穿刺時的疼痛感覺，減輕心理壓力。葛蘭君［13］報道，首次內(nèi)瘺穿刺，從血管側(cè)面進(jìn)針，可以降低局部血腫的發(fā)生率。馬芳和吳欣梅［14］認(rèn)為穿刺時斜面向上進(jìn)針，穿刺成功后，將針柄旋轉(zhuǎn)至斜面向下，再緩慢進(jìn)針，達(dá)到需要深度后，再旋轉(zhuǎn)180°斜面向上固定，可避免血管淺面內(nèi)膜的損傷。

2.2.2 選擇合適的動靜脈針穿刺方向:王國榮［15］認(rèn)為，在肘正中靜脈進(jìn)行穿刺，針尖均順血流方向，若在頭靜脈穿刺，針尖應(yīng)逆血流方向。朱偉萍［16］則認(rèn)為，動靜脈內(nèi)瘺選擇近心端頭靜脈或貴要靜脈向心方向穿刺成功率高。

2.2.3 選擇正確的穿刺方法:姚汝俠［17］常規(guī)選用繩梯式穿刺，使整個血管不易發(fā)生狹窄。林惠鳳［18］認(rèn)為，定點穿刺容易使血管壁頻繁受損，穿刺點容易滲血。劉春鳳［19］研究認(rèn)為，繩梯式穿刺適用于血管較細(xì)者;紐扣式穿刺適用于內(nèi)瘺好、血管粗而直者。推薦使用“觸摸探索法”穿刺，方法:用左手食指和中指觸摸血管震顫搏動處的上方，稍微用力下壓，感知血管深度，右手持針斜面向左從血管上方直接進(jìn)針，向左手感知方向刺入，同時助手協(xié)助抽注射器針?biāo)ǎ娀匮蠓牌结橆^向前刺入2/3。王麗明等［20］認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用前2次，動脈穿刺點選擇在內(nèi)瘺肢體近肘部，靜脈選擇其他肢體，第3次開始采用傳統(tǒng)穿刺法，降低了皮下血腫的發(fā)生率。對于非常規(guī)內(nèi)瘺的穿刺要選定首次穿刺點，下次于距此點0．5 cm處穿刺，以此類推，用力要平穩(wěn)，以免血管內(nèi)壁損傷［5］。蔣海燕［21］應(yīng)用左手拇指和食指捏在穿刺點近端血管，右手的中指繃緊穿刺點遠(yuǎn)端皮膚進(jìn)行穿刺，明顯提高了穿刺成功率。王靜［22］報道，垂吊穿刺法可以提高老年動靜脈內(nèi)瘺患者的一次穿刺成功率，同時減少內(nèi)瘺并發(fā)癥。王晶等［23］報道，使用斜刺法可以減小血管內(nèi)壓力，防止發(fā)生血液外濺。葉君紅等［24］認(rèn)為，運用動靜脈1∶2輪回串珠式穿刺法，能改善長期血液透析患者內(nèi)瘺動脈瘤，延長內(nèi)瘺使用壽命。朱月萍和陳金娥［25］報道采用向心和離心交替穿刺進(jìn)行血液透析，可以有效減少內(nèi)瘺并發(fā)癥。程麗等［26］報道首次使用內(nèi)瘺患者采取階梯式分點穿刺法優(yōu)于常規(guī)穿刺法。王文娟等［27］提倡使用扣眼法作為內(nèi)瘺穿刺的首選方法。

2.2.4 選擇適宜的穿刺速度:朱冠梅［28］研究發(fā)現(xiàn)針頭斜面向上呈20～30°進(jìn)針，先以較快速度進(jìn)入皮膚再緩慢進(jìn)針，可以明顯減輕患者的疼痛和提高內(nèi)瘺穿刺成功率。

總之，關(guān)于動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法的報道觀點均不一致，如何才能真正有益于維持性血液透析患者內(nèi)瘺的維護(hù)仍是我們今后繼續(xù)探討的問題。

［1］ 魏萍，姜雪，曲悅，等．維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用及護(hù)理［J］．職業(yè)與健康，2008，24(10):1019．

［2］ 周勤．老年維持性血液透析患者內(nèi)瘺阻塞原因分析及護(hù)理［J］．護(hù)理實踐與研究，2008，5(6):43-44．

［3］ 李小卿．血液透析患者的動、靜脈內(nèi)瘺護(hù)理技巧［J］．中國醫(yī)療前沿，2012，7(1):62．

［4］ 朱梅芳，朱曉華，丁軍，等．延長糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護(hù)理體會［J］．長江大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)版，2008，5(1):56-57．

［5］ 王穎，費利燕，朱慧萍．血液透析非常規(guī)內(nèi)瘺的穿刺應(yīng)用及護(hù)理［J］．中國血液凈化，2012，11(5):284．

［6］ 張芳，蔡小琴．?dāng)U張動靜脈內(nèi)瘺局部狹窄的穿刺技巧及護(hù)理對策［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(4):42-43．

［7］ 李鴻．穿刺技術(shù)對維持性血液透析患者動－靜脈內(nèi)瘺的影響［J］．九江醫(yī)學(xué)，2009，24(4):36．

［8］ 張秀榮，宗秋巖．血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺首次使用的護(hù)理體會［J］．中國臨床研究，2012，25(5):514．

［9］ 宋風(fēng)梅，劉澤玨．改良穿刺法對血液透析患者動－靜脈內(nèi)瘺使用效果的觀察［J］．中國血液凈化，2006，5(7):403．

［10］沈嫻，蘇紅．改良穿刺法在維持性血液透析患者中的應(yīng)用及臨床觀察［J］．解放軍護(hù)理雜志，2012，29(1B):68-70．

［11］韓麗紅，侯毅．比較兩種穿刺方法對血液透析內(nèi)瘺動靜脈血管的影響［J］．中國臨床研究，2012，25(2):144-145．

［12］王雪梅，張元震．針尖斜面向下穿刺動靜脈內(nèi)瘺減輕患者疼痛的效果［J］．解放軍護(hù)理雜志，2010，27(8A):1136-1138．

［13］葛蘭君．維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10(2):261-262．

［14］馬芳，吳欣梅．淺談動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理路徑［J］．醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24(16):1995-1996．

［15］王國榮．經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析35例護(hù)理體會［J］．齊魯護(hù)理雜志，2007，13(3):50-51．

［16］朱偉萍．向心性穿刺對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率影響的觀察［J］．天津護(hù)理，2010，18(6):314-315．

［17］姚汝俠．維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(18):125-126．

［18］林惠鳳．實用血液凈化護(hù)理［M］．上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:52-129．

［19］劉春鳳．血液透析病人高位動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2011，9(4):985-986．

［20］王麗明，馬玉英，熊文．單針穿刺法在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺初期使用的效果觀察［J］．護(hù)理學(xué)報，2011，18(10B):37-39．

［21］蔣海燕．三指固定法在動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(12):1098-1099．

［22］王靜．垂吊穿刺法在老年動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(23):2193-2194．

［23］王晶，朱曉華，羅芳，等．透析患者內(nèi)瘺穿刺時濺血的應(yīng)對方法［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(21):84．

［24］葉君紅，鄭聰，廖江虹．動靜脈1∶2輪回串珠式穿刺法對改善長期血透患者內(nèi)瘺動脈瘤的探討［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(5):462-463．

［25］朱月萍，陳金娥．向心和離心方向交替穿刺腕部動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的觀察［J］．中國民族民間醫(yī)藥，2012，21(12):72．

［26］程麗，吳邯，劉芳．階梯式穿刺法在規(guī)律血液透析新建內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用［J］．齊魯護(hù)理雜志，2012，18(7):83-84．

［27］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等．穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44(2):180-181．

［28］朱冠梅．內(nèi)瘺穿刺速度對疼痛和穿刺成功率的影響［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(22):97-98．