D－二聚體的臨床應(yīng)用

孫學(xué)青，韓景銀 綜述，劉兆軍 審校

（山東省東營市人民醫(yī)院檢驗科 257091）

D-二聚體（D-dimer，D-D）是一種簡便、快速、靈敏度高的檢驗項目，是臨床鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進及進行溶栓治療監(jiān)測的重要指標。其檢測方法有膠乳凝集法、酶聯(lián)免疫吸附法、熒光抗體法、免疫金標法［1］。在凝血級聯(lián)反應(yīng)過程的后期，可溶性纖維蛋白多聚體經(jīng)凝血因子ⅩⅢɑ交聯(lián)和鈣離子作用后形成不溶性纖維蛋白凝血塊（血栓），并引發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的繼發(fā)性功能亢進，在纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白的過程中產(chǎn)生D-二聚體，因此D-二聚體水平的增高提示機體內(nèi)存在血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進。近年來，D-二聚體檢測逐漸拓展到更多領(lǐng)域，盡管其診斷特異性不高，但該實驗所具有的高度敏感性和極佳的陰性預(yù)測能力使其在許多疾病中，特別是在血栓形成（高凝狀態(tài)）、肝臟疾病和惡性腫瘤等疾病的鑒別診斷和治療監(jiān)測方面具有較好的應(yīng)用效果［2］。長期以來的研究多集中于D－二聚體在靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等方面的鑒別診斷，對于其監(jiān)測動脈血栓風(fēng)險的研究不多。近年來的一些研究顯示，在心腦血管疾病領(lǐng)域，D-二聚體水平的異常也頗具價值［3］。

1 D-二聚體在肺栓塞中的應(yīng)用

多年來，在國內(nèi)外臨床對肺栓塞的診斷中，D-二聚體通常被最先用于患者肺栓塞風(fēng)險的評估之中，且被認為具有臨床價值。Eng等［4］對446例接受計算機斷層肺血管造影患者進行的肺栓塞患者的篩選是適合的，臨床醫(yī)生對于D-二聚體檢測的應(yīng)用優(yōu)先于計算機斷層肺血管造影檢查。目前，臨床的基本共識是D-二聚體由于具有高度敏感性和良好的陰性預(yù)期，對于排除肺栓塞頗具價值。Corwin等［5］認為D-二聚體在肺栓塞診斷中具有很高的敏感度（95%）和極佳的陰性預(yù)測值（99%）。國內(nèi)的研究也認為D－二聚體作為首選篩選試驗，其陰性結(jié)果可100%排除肺栓塞，但在任何情況下測定值大于500μg／L都不能作為急性肺栓塞的確診依據(jù)，應(yīng)結(jié)合其他一些檢查加以診斷［6］。

2 D-二聚體在DIC中的應(yīng)用

DIC是多種致病因素導(dǎo)致血液在微血管內(nèi)凝固，形成彌漫性微血栓，凝血因子被大量消耗并激發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征。研究顯示，DIC患者D-二聚體顯著增高，其敏感性可達97%～100%，與以往的診斷指標如血漿蛋白C（PC）、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等相比較，D-二聚體是惟一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標［7］。一般認為D－二聚體大于0.5mg／L時對DIC有診斷意義，D-二聚體的定量檢測可以用于DIC療效的判斷和預(yù)后監(jiān)測［8］。動態(tài)監(jiān)測D－二聚體對早期發(fā)現(xiàn)危重患者DIC，尤其是高凝期，并及時阻斷其向纖溶亢進期發(fā)展有重要意義［9］。

3 D-二聚體在心血管疾病中的應(yīng)用

D－二聚體檢測在心血管疾病領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用。Tokita等［10］觀察了急性冠狀動脈綜合征、急性主動脈夾層等疾病D－二聚體水平的變化，他們發(fā)現(xiàn)急性心血管疾病患者組的D-二聚體濃度顯著高于非急性心血管疾病組。以D－二聚體水平750μg／L作為醫(yī)學(xué)決定水平（臨界值），其識別急性心血管疾病的敏感度為75%、特異度為55%、陽性預(yù)測值為38%、陰性預(yù)測值為85%。在急性心血管疾病患者組中，大血管疾病患者的D－二聚體水平顯著高于急性冠狀動脈綜合征患者。與肌鈣蛋白T比較，將D-二聚體水平750μg／L作為醫(yī)學(xué)決定水平對于早期急性冠狀動脈綜合征（發(fā)作2h內(nèi)）有更高的陽性檢出率，D-二聚體的快速檢測對于急性心血管疾病的緊急處置具有應(yīng)用價值。監(jiān)測時機對于D－二聚體輔助診斷急性冠狀動脈綜合征具有重要影響，臨床上常常發(fā)現(xiàn)在急性冠狀動脈綜合征發(fā)生后的不同時間段內(nèi)，患者D－二聚體水平的差異可非常顯著。D-二聚體檢測還可用來指導(dǎo)急性冠狀動脈綜合征患者的抗凝治療，應(yīng)用的抗凝藥物效果好，則D－二聚體水平下降較快；D-二聚體水平持續(xù)升高，提示需要更長時間的抗凝治療，而且越是出現(xiàn)了嚴重臨床后果的患者，這種升高的趨勢就越顯著。這一方面說明了急性冠狀動脈綜合征患者存在高凝狀態(tài)，另一方面也提示D－二聚體可以反映病情的危重程度，D-二聚體增高者發(fā)生不良事件的危險比不增高者大［11］。

4 D-二聚體在腦梗死中的應(yīng)用

急性腦梗死是常見的高凝性疾病，是腦卒中的常見類型。目前認為，D-二聚體檢測有助于腦梗死患者的診斷和識別易發(fā)生中風(fēng)的危險患者［12］。纖溶系統(tǒng)功能失衡是影響缺血性腦卒中病程發(fā)展的主要原因，而溶栓治療成功和獲得較好預(yù)后的關(guān)鍵在于盡早的溶栓干預(yù)和治療，D-二聚體水平顯著增高提示溶栓治療初期的治療有效，并利于進一步評估病程發(fā)展趨勢。D-二聚體在腦卒中后水平明顯升高，其含量與卒中大小、嚴重程度及預(yù)后有關(guān)，也是評價藥物溶栓效果的有用指標。急性腦梗死患者的急性期D-二聚體含量較健康人明顯升高，恢復(fù)期下降，急性期和恢復(fù)期比較有顯著差異，說明急性腦梗死患者的急性期體內(nèi)高凝與繼發(fā)性纖溶均增高，且持續(xù)存在，如果治療不當(dāng)很可能再次發(fā)生腦梗死［13］。

5 D-二聚體在肝臟疾病中的應(yīng)用

肝臟是合成凝血酶原、促凝因子和抗凝血酶的器官，也是纖溶酶原和纖溶酶抑制物的主要產(chǎn)生場所。肝病患者的血液呈高凝狀態(tài)，其血管內(nèi)皮的損傷激活了外源性凝血途徑，最終激活纖溶系統(tǒng)，使D－二聚體增加［14］。司毅和許翠萍［15］檢測50例肝硬化患者（child B級30例，child C級20例）及20例健康對照組D－二聚體含量，發(fā)現(xiàn)肝硬化child B級組與健康對照組比較D－二聚體水平明顯升高，肝硬化child C級組水平明顯高于child B級組和健康對照組，說明肝硬化患者D－二聚體水平與肝硬化的嚴重程度密切相關(guān)，觀察D－二聚體水平可以早期了解肝硬化患者纖溶亢進程度，對肝硬化患者的病情判斷、出血搶救、臨床指導(dǎo)用藥及預(yù)后評估有重要的參考價值。另有實驗表明，D-二聚體含量的升高幅度與肝炎病情嚴重程度有關(guān)，肝炎病情越重D－二聚體含量升高幅度越大。

6 D-二聚體在惡性腫瘤中的應(yīng)用

惡性腫瘤患者高凝狀態(tài)的形成和血栓的發(fā)生與腫瘤細胞的血行轉(zhuǎn)移和腫瘤內(nèi)部血管生成密切相關(guān)。積極的抗凝治療對于減緩腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移和血管生長效果顯著［16］。研究者認為D－二聚體的監(jiān)測對抗凝治療停止后血栓再發(fā)生的評估具有價值［17］，研究顯示D-二聚體的監(jiān)測有助于評估癌癥患者血栓和出血的風(fēng)險［18］。目前，臨床逐漸形成的認識是當(dāng)無典型癥狀的患者出現(xiàn)D-二聚體水平顯著增高時，在排除其他原因所致血栓形成（高凝狀態(tài)）和肝臟疾病后，應(yīng)積極考慮惡性腫瘤的存在。目前較為明確的是癌癥患者的D-二聚體處于高水平，則提示其靜脈血栓的風(fēng)險增加［19］。由于高水平的D－二聚體也往往提示腫瘤細胞血行轉(zhuǎn)移活躍和腫瘤快速生長。因此，監(jiān)測惡性腫瘤患者D-二聚體水平已經(jīng)不僅局限于防止靜脈血栓發(fā)生的領(lǐng)域，而且有助于提示是否需要對于惡性腫瘤的病程發(fā)展進行干預(yù)。

7 D-二聚體在精神疾病中的應(yīng)用

在精神疾病領(lǐng)域D-二聚體的研究也逐漸拓展，已有研究表明過度疲勞和抑郁癥與D-二聚體水平變化之間的關(guān)系比性別和年齡對D－二聚體水平的影響更顯著。過度疲勞和抑郁程度的增加與D-二聚體水平的增加顯著相關(guān)，如過度疲勞和抑郁癥狀持續(xù)，則D－二聚體水平恢復(fù)延遲［20］。Haouzir等［21］發(fā)現(xiàn)所有的緊張癥患者都有D－二聚體水平增高的現(xiàn)象，并且顯著高于非緊張癥患者，且與年齡、性別、制動、精神病理學(xué)和應(yīng)用安定藥物治療無關(guān)。

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