甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇

吉化集團總醫(yī)院普外科（吉林 吉林132021） 岳 兵，林 海，權(quán)明哲，邢 超

1 臨床資料

2002—2011年吉化集團總醫(yī)院普外科手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌患者72例，男性11例，女性61例，年齡17～70歲。其中單發(fā)結(jié)節(jié)52例，多發(fā)結(jié)節(jié)20例。單側(cè)甲狀腺癌70例，雙側(cè)2例。并發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者20例，并發(fā)橋本氏病者3例，并發(fā)甲狀腺功能亢進者1例。發(fā)現(xiàn)單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大者6例，雙側(cè)淋巴結(jié)腫大者2例。本組病例均行手術(shù)治療。術(shù)中甲狀腺腫物標本全部經(jīng)快速冰凍病理切片證實為甲狀腺乳頭狀癌。其中行患側(cè)腺葉和峽部切除術(shù)者28例，行患側(cè)腺葉及峽部全切加對側(cè)腺葉大部切除者42例，行全甲狀腺切除者2例，同時行中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)者20例，功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者8例。術(shù)后病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷2例，全組病例無手術(shù)死亡?；颊咝g(shù)后均口服甲狀腺素片作為抑制療法。所有患者出院后均進行定期隨訪及復查，時間1～9年，平均35個月。2年內(nèi)發(fā)生局部復發(fā)1例。全部隨訪病例存活至隨訪結(jié)束期。

2 討 論

關(guān)于手術(shù)切除范圍在甲狀腺外科界歷來都有爭議，尚無統(tǒng)一規(guī)范，除了已遭廢棄的小于一側(cè)腺葉切除術(shù)外，主要有以下3種方法：全甲狀腺切除術(shù)，患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，患側(cè)腺葉及峽部全切加對側(cè)腺葉大部切除術(shù)。根據(jù)本院的臨床資料與經(jīng)驗，本文作者認為在手術(shù)治療中甲狀腺的切除范圍應遵循以下原則：①單發(fā)結(jié)節(jié)直徑小于1.5cm并位于包膜內(nèi)且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，施行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)。②單發(fā)結(jié)節(jié)直徑大于1.5cm或多發(fā)節(jié)但癌腫位于單側(cè)腺葉以及已侵及甲狀腺包膜的患者，施行患側(cè)腺葉及峽部全切加對側(cè)腺葉大部切除術(shù)。③對于雙側(cè)均為惡性的患者則行全甲狀腺切除術(shù)。

甲狀腺乳頭狀癌有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。對于臨床上已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或累及周圍組織者行傳統(tǒng)的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前已達成共識。分歧的焦點在于未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應采取何種淋巴結(jié)清掃術(shù)，有人不主張行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但也有人主張應根據(jù)原發(fā)癌侵犯情況來決定是否行淋巴結(jié)清掃。另外，隨著相關(guān)研究的深入，近年來多篇文獻報道中央組淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，因此對臨床上淋巴結(jié)檢查陰性的患者行此區(qū)域淋巴結(jié)清掃是必要的。結(jié)合本院的病例分析，本文作者認為在下列情況下應進行有選擇性的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而且重點應是中央組淋巴結(jié)的清掃：①如已發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大則進行功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)。②對于無淋巴結(jié)腫大者不常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，但如果癌腫直徑大于1.5cm或已侵犯包膜應行中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)?？傊谞钕偃轭^狀癌的治療應體現(xiàn)個體化治療的原則，根據(jù)實際情況綜合分析，選擇最佳的手術(shù)方式。在達到根治病變、預防復發(fā)目的同時，還要盡可能地保留相關(guān)器官的功能，減少并發(fā)癥，以期最大程度延長患者的生命、改善和提高患者的生存質(zhì)量。