手術(shù)結(jié)合早期功能康復(fù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析（附46例報告）

貴州省湄潭縣醫(yī)院骨科（貴州 湄潭 564100） 徐 剛，楊 凱，劉 杰

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，脛骨平臺骨折是一種較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率約占全身各種骨折的44.83%，如治療不當(dāng)將導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，晚期常常發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。目前，對復(fù)雜脛骨平臺骨折處理主張手術(shù)恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面的平整、有效地內(nèi)固定并結(jié)合早期的功能煅煉。2005年8月—2010年12月本院共收治46例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，其術(shù)后療效穩(wěn)定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共46例，其中男性31例，女性15例，年齡31.4～68.5歲，平均年齡41.2歲。致傷原因：交通事故傷34例，墜落傷9例，重物砸傷3例。按Schatzker分類：Ⅱ型23例，Ⅲ型7例，Ⅳ型8例，Ⅴ型8例，均為閉合性骨折。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)盡可能早期進(jìn)行，有利于早期康復(fù)。對已腫脹明顯、局部皮膚條件較差者，應(yīng)延期手術(shù)，待局部腫脹消退后再行手術(shù) 。手術(shù)取仰臥位，均在硬膜外麻醉或氣管插管麻醉及患肢氣囊止血帶止血下進(jìn)行。Ⅲ型骨折常規(guī)采用前外側(cè)切口，在脛骨外側(cè)放置解剖型鋼板；Ⅳ型骨折常規(guī)采用前內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ型常規(guī)采用前正中 “S”型切口。術(shù)中對脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷者在脛骨平臺下1.5～2.0cm處開窗，撬拔頂起塌陷的關(guān)節(jié)面使之平整，并高出臨近正常平臺1～3mm，然后在空隙處植入適量同種異體人工骨或自體髂骨塊，再安放解剖鋼板。對于粉碎性骨折，近端應(yīng)用松質(zhì)骨拉力螺絲釘固定，以支撐兩側(cè)骨折的關(guān)節(jié)面。對同時伴有的韌帶損傷和半月板撕裂傷予以修補(bǔ)。

1.3 術(shù)后煅煉 術(shù)后關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負(fù)壓引流，48h后拔除，采用關(guān)節(jié)功能練習(xí)器（CPM）進(jìn)行功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)被動活動度為：第1～3天0～30°，第4～8天0～50°，第9～13天0～80°，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，鍛煉后需石膏托外固定者仍需行下肢長腿石膏托固定。

2 結(jié) 果

本組46例患者均獲得6～18個月隨訪，結(jié)果按于學(xué)均等擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)從6個方面加以綜合評定，即按膝關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、穩(wěn)定性、膝軸線、負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度以及患者步行能力分成優(yōu)、良、差3個等級，本組骨折的優(yōu)、良、差率分別為63.1%（29／46）、30.4%（14／46）和6.5%（3／46）。

3 討 論

復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定可以使骨折解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。早期關(guān)節(jié)功能煅煉可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。①術(shù)前正確的傷情評估、手術(shù)適應(yīng)證、切口及時機(jī)的選擇：復(fù)雜脛骨平臺骨折骨質(zhì)損傷較重，易移位，容易出現(xiàn)并發(fā)傷，因此術(shù)前對其損傷機(jī)制、分型進(jìn)行分析和評估是確定治療方案的前提。根據(jù)患者傷情及分型選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、切口及內(nèi)固定方式。②術(shù)中骨折復(fù)位及固定的滿意程度：脛骨平臺的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定和塌陷骨折的植骨是影響術(shù)后療效的重要因素。術(shù)中暴露不充分，復(fù)位后關(guān)節(jié)面不平整，拉力螺釘過緊、過松、過短、與關(guān)節(jié)面不平行，過于簡單或過于復(fù)雜的內(nèi)固定，過多或過少的植骨均是影響手術(shù)療效的關(guān)健因素。③正確處理并發(fā)傷：脛骨平臺骨折常并發(fā)韌帶及半月板損傷，腘動脈損傷是脛骨平臺骨折最嚴(yán)重的并發(fā)損傷。多數(shù)交叉韌帶損傷是止點(diǎn)處的髁間隆突撕脫骨折，在復(fù)位固定時用螺釘或鋼絲Ⅰ期固定，對于實(shí)質(zhì)部斷裂者可行Ⅱ期韌帶重建術(shù)。半月板損傷應(yīng)盡量保留，予以修補(bǔ)縫合。對于嚴(yán)重的碎裂無法修復(fù)重建者，只能行切除術(shù)。骨折后應(yīng)仔細(xì)檢查足背動脈和脛后動脈搏動情況，一旦懷疑或確診為腘動脈損傷，應(yīng)做好手術(shù)探查或血管移植的準(zhǔn)備。④脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)面再次塌陷原因：部分病例術(shù)中C臂透視脛骨平臺復(fù)位良好，但術(shù)后X線片卻發(fā)現(xiàn)復(fù)位的脛骨平臺高度丟失，關(guān)節(jié)面再次塌陷。選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式及正確而又充分的植骨和負(fù)重時間是防止脛骨平臺術(shù)后高度丟失的主要因素。⑤術(shù)后早期使用CMP進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動伸屈運(yùn)動，可調(diào)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)功能。CPM幫助下的膝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動具有相對無痛、減輕局部創(chuàng)傷反應(yīng)，防止關(guān)節(jié)黏連、攣縮等優(yōu)點(diǎn)；同時能加速軟骨的再生和修復(fù)。