MSCTA 在兒童腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)中的診斷價值

陳欣，李欣，趙濱

腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)是兒童尤其是新生兒急性腸梗阻的重要原因之一，因其起病急、變化快、臨床表現(xiàn)不典型，常易誤診。影像學檢查可為診斷提供重要依據(jù)，既往主要依靠傳統(tǒng)X 線檢查，近年來，隨著多層螺旋CT血管成像（multi-slice spiral CTangiography，MSCTA）的應用，為本病準確及時的診斷及手術方案的選擇提供了重要信息。本文回顧性分析經(jīng)手術證實的11例腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)患兒的臨床資料和CT表現(xiàn)，旨在探討MSCTA 對本病的診斷價值。

材料與方法

搜集我院2006年4月-2012年12月間經(jīng)手術證實的腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)患兒11 例，其中男8例，女3例，年齡13天～8歲，中位年齡2.3歲。5例患兒有不同程度嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁樣物質(zhì)，5例伴有腹痛，4例伴有便血，1例伴有腹瀉。病程1天～1周。

11例患兒均行全腹部CT平掃及增強檢查，掃描前對不能配合檢查的患兒給予6.5% 水合氯醛（0.8ml／kg）口服或灌腸，對比劑采用碘帕醇注射液（370mg I／ml，1.5ml／kg）。CT掃描采用西門子Somatom Sensation 16排螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mAs，螺距1.0，腹部常規(guī)掃描層厚8mm，間隔8mm，重建層厚2mm，重建間隔1mm。采用單筒高壓注射器注射對比劑，注射流率1.0～2.0ml／s，劑量1.5ml／kg，并在西門子Leonardo工作站采用多平面重組（multi-planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projetion，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等技術進行圖像后處理。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

CT平掃10例患兒表現(xiàn)為中腹部腸系膜根部漩渦狀包塊（圖1a）；1例表現(xiàn)為右中上腹部軟組織密度包塊，相鄰腸管走行紊亂。CT增強掃描6 例患兒表現(xiàn)為腸管、腸系膜及其系膜血管圍繞腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）根部，呈典型“漩渦征”（圖1b、1c、2a～c）；4例患兒表現(xiàn)為腸管及其系膜血管圍繞腸系膜上動脈根部排列，形成“漩渦征”（圖3a），其中1例同時伴有腸壁積氣（圖3b），1例表現(xiàn)為右中上腹部軟組織密度包塊輕度強化，腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）位置互換，呈“換位征”（圖4），6例表現(xiàn)為緊鄰漩渦處腸管呈鳥嘴樣改變，呈“鳥喙征”（圖3a），5例腹部腸管擴張、積液（圖4），4例腸壁及腸系膜腫脹，4例腹盆腔積液（圖2a）。

2.手術結(jié)果

5例為小腸順時針扭轉(zhuǎn)360°，術中可見腸系膜未附著或附著不良及壓迫腸管的系帶，腸管呈暗紅色，血運可，其中2例腹腔內(nèi)可見少量淡黃色滲出。3例為小腸逆時針扭轉(zhuǎn)360°，其中1例腹腔內(nèi)可見少量血性滲出，腸管呈紫色，部分血運差，腸壁可見點狀出血。1例為小腸順時針扭轉(zhuǎn)270°，術中可見回盲部位于左上腹，結(jié)腸起始部系帶壓迫十二指腸，腸管呈暗紅色。1例為小腸及升結(jié)腸順時針扭轉(zhuǎn)360°，術中見腹腔內(nèi)黏稠膿性滲出，扭轉(zhuǎn)腸管于腸系膜根部發(fā)生粘連，腸管呈暗紫色。1例為小腸及升結(jié)腸順時針扭轉(zhuǎn)720°，術中見腹腔內(nèi)有大量淡黃色液體，腸管呈灰黑色，腸壁及腸系膜明顯腫脹。

討 論

1.發(fā)病機制

腸旋轉(zhuǎn)不良是由于胚胎發(fā)育早期受到各種致畸因素的影響，腸管以腸系膜上動脈為軸心的逆時針旋轉(zhuǎn)不全或異常而引起的腸系膜附著不全和腸管位置異常，常伴有自盲腸至右側(cè)腹壁的異常纖維性腹膜韌帶，即Ladd 系帶［1-2］，可壓迫十二指腸，造成梗阻癥狀。發(fā)生腸旋轉(zhuǎn)不良時，由于十二指腸空腸曲及回盲部位置異常，腸系膜僅在腸系膜上動脈根部有狹窄的附著，由于整個中腸均附著在這個窄帶上，因此易圍繞腸系膜上動脈根部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，并發(fā)中腸扭轉(zhuǎn)時，由于腸袢圍繞腸系膜上動脈走行，可影響血供，嚴重時甚至造成腸壞死，因此需及時行手術治療，術前明確診斷至關重要。

2.臨床表現(xiàn)

腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡患者，常見于新生兒期［3］，約占80%，臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)膽汁性嘔吐，但患兒癥狀通常不典型，也可出現(xiàn)非膽汁性嘔吐、便血、腹瀉、便秘等［4］。發(fā)生于新生兒期外兒童時，可僅表現(xiàn)為腹痛、營養(yǎng)不良、腸源性休克等［5］。本組11例患兒中4例為新生兒，3例表現(xiàn)為嘔吐，其中2例為膽汁性嘔吐，3例表現(xiàn)為便血，1例伴有腹瀉。7例新生兒期外患兒5例表現(xiàn)為嘔吐，均為非膽汁性嘔吐，5例表現(xiàn)為腹痛，1例伴有便血。

3.CT表現(xiàn)

腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的影像學檢查及診斷以往常選用傳統(tǒng)X 線檢查，X 線可很好地顯示十二指腸空腸曲、回盲部位置異常及十二指腸梗阻，但在系膜血管位置以及腸管血供情況的顯示上存在一定缺陷。也有超聲檢查診斷該病的報道［6］，但由于受檢查者手法及經(jīng)驗的影響，也存在一定的局限性。

CT診斷腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)主要通過顯示腸管、腸系膜、腸系膜血管走行及腸管受累情況而明確診斷。以腸系膜上動脈為軸心，腸腔螺旋樣扭轉(zhuǎn)及含有脂肪的腸系膜與系膜血管相伴隨而形成漩渦狀團塊，是構(gòu)成腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)CT表現(xiàn)的病理學基礎。因此，腸管、腸系膜及系膜血管圍繞腸系膜上動脈根部走行，形成典型的“漩渦征”，應該是CT診斷該病的主要征象，但兒童特別是低齡兒童，由于腸系膜脂肪含量較少，因此常難以清楚顯示腸系膜走行，CT僅表現(xiàn)為腸管及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行，形成“漩渦征”。本組11例患兒中10例有“漩渦征”表現(xiàn)，其中4例可清楚顯示腸系膜走行，形成典型“漩渦征”，另外6例患兒中4例為新生兒，僅表現(xiàn)為腸管及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行而形成的“漩渦征”。由于腸管受累而引起的伴發(fā)征象也為本病的診斷提供了重要依據(jù)，如漩渦傳入處腸管和傳出處腸管由于充滿內(nèi)容物而擴張，其緊鄰漩渦處腸管呈鳥嘴樣改變，即“鳥喙征”［7］，本組6例患兒出現(xiàn)此征象，其中1例患兒同時伴有腸壁積氣。此外，還可出現(xiàn)腸壁重度水腫、腸系膜水腫、腸系膜靜脈重度淤血以及腹盆腔積液等征象，本組4例患兒伴有腸壁及腸系膜水腫，4例伴有腹盆腔積液。

圖1 男，9歲，因腹痛伴嘔吐3天入院。a）腹部CT平掃示中腹部腸系膜根部包塊呈漩渦狀（箭）；b）CT增強掃描示中腹部腸管、腸系膜及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行，呈典型“漩渦征”（箭）；c）增強掃描薄層MIP圖示中腹部腸系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行（箭）。 圖2 男，1歲3個月，因腹痛伴嘔吐1周入院。a）腹部CT增強掃描示中腹部腸管、腸系膜及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行，呈典型“漩渦征”（箭），可見腹腔積液；b）增強掃描薄層MIP重組圖示中腹部腸系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行（箭）；c）增強掃描冠狀面VR 圖示中腹部腸系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行（箭）。

圖3 男，13天，因便血1天入院。a）腹部CT增強掃描示中腹部腸管及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行，呈“漩渦征”，緊鄰漩渦處腸管明顯擴張呈鳥嘴樣改變；b）腹部CT增強掃描示腸管擴張、積液并伴有腸壁積氣（箭）。 圖4 男，3歲，因腹痛、嘔吐伴便血1天入院，腹部CT增強掃描示腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈血管位置互換（箭），腸系膜上動脈位于右側(cè)，而腸系膜上靜脈位于左側(cè)，并伴有腹部腸管擴張、積液及腹腔積液。

文獻認為CT顯示有腸管圍繞腸系膜根部出現(xiàn)“漩渦征”伴腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈排列迷失，即可診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)［8］。本組11例患兒中10例具有“漩渦征”表現(xiàn)。腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈位置互換，即“換位征”，常被認為是CT診斷腸旋轉(zhuǎn)不良的依據(jù)［9］，但本組僅1例患兒表現(xiàn)為腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈位置互換及腸管受累征象，而未出現(xiàn)“漩渦征”，經(jīng)手術證實為小腸及升結(jié)腸順時針扭轉(zhuǎn)360°，術中同時發(fā)現(xiàn)患兒有粘連性腸梗阻，此例患兒表現(xiàn)不典型，考慮可能與扭轉(zhuǎn)腸管發(fā)生粘連有關。也有文獻報道，由于部分患者腸系膜和腸系膜血管走行復雜，多不在同一平面上，因此顯示血管走行較為困難［10］，通過本組病例的觀察，筆者認為軸面薄層MIP重建結(jié)合冠狀面VR 重建圖像可以很好地顯示腸系膜血管的走行情況，為診斷提供更加直觀的信息。

總之，MSCTA 對于腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的定位、定性診斷具有重要價值，MPR、MIP、VR 重建可以很好地顯示腸管及腸系膜血管走行情況，為診斷提供重要信息。腸管、腸系膜及其系膜血管圍繞腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)而形成的“漩渦征”是診斷該病的重要征象。如果未出現(xiàn)“漩渦征”，僅有腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈位置互換及腸管受累征象，也不能完全排除本病，需加以警惕。

［1］李欣，邵劍波.中華醫(yī)學影像：兒科影像卷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：299.

［2］楊復賓，周珉，盛茂，等.大齡兒童腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的螺旋CT診斷［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25（8）：789-790.

［3］Applegate KE，.Evidence-based diagnosis of malrotation and volvulus［J］.Pediatr Radiol，2009，39（2）：161-163.

［4］Lampl B，Levin TL，Berdon WE，et al.Malrotation and midgut volvulus：a historical review and current controversies in diagnosis and management［J］.Pediatr Radiol，2009，39（1）：359-366.

［5］Green P，Swischuk LE，Hernandez AJ.Delayed presentation of malrotation and midgut volvulus：imaging findings［J］.Emerg Radiol，2007，14（1）：379-382.

［6］Patino MO，Munden MM.Utility of the sonographic whirlpool sign in diagnosing midgut volvulus in patients with atypical clinical presentations［J］.Ultrasound Med，2004，23（3）：397.

［7］張文奇，王善軍，洪偉豐，等.小腸扭轉(zhuǎn)的螺旋CT診斷［J］.放射學實踐，2007，22（8）：850-852.

［8］程建敏，鄭祥武，虞志康，等.腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的CT診斷［J］.中華放射學雜志，2001，35（2）：136-138.

［9］紀建松，王祖飛，韋鐵民，等.螺旋CT對腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷價值［J］.中華放射學雜志，2005，43（2）：208-210.

［10］羅敏，胡道予.多層螺旋CT對腸扭轉(zhuǎn)的診斷價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2007，17（2）：164-167.