試論“善治者治皮毛”與慢性腎臟病防治策略*

朱冬云 畢禮明△ 陳英蘭

（1.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院 無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫214001；2.江蘇省無錫市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 無錫 214001）

“善治者治皮毛”語出《素問·陰陽應象大論》篇第五，原文為“邪風之至，疾如風雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”。一般認為風邪致病進展迅速，邪在皮毛時就應該積極治療，若病邪由表入里，疾病會由輕轉重則將變?yōu)殡y治。該條文也通過論述疾病由輕到重、由淺至深的發(fā)展過程，強調疾病初始應采取措施，阻斷病邪侵入。慢性腎臟病（CKD）已經(jīng)成為全球繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴重威脅人類健康的一大公害，其醫(yī)療費用高昂、病死率高。在我國CKD患病率達10.8%［1］，并且CKD多為一種進展性疾病，容易出現(xiàn)高血壓、貧血、鈣磷代謝紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，也易合并心腦血管疾病、感染、腫瘤等，從而危及生命，臨床強調早期治療?！爸纹っ睂KD防治有一定的啟發(fā)關系。本文探討“善治者治皮毛”與CKD防治策略之間的關系。

1 重視CKD早期治療預防疾病進展（見圖1）

圖1

從病位來看，皮毛相對于肌膚、筋脈、臟腑來說更為淺表，表達一種疾病相對早期概念。如滑壽《讀素問鈔》中提到“治皮毛為止于疾病始萌，治肌膚為救其已生，治筋脈為攻其已病，治六腑為治其已甚，治五臟為續(xù)治其已成”。因此治皮毛目的是阻斷疾病發(fā)生和進展。張介賓《類經(jīng)》云“皮毛尚淺，用力少而成功易也……邪愈深則治愈難，邪及五臟而后治之，必難為力”。說明病在皮毛更為易治。該言論也反映了既病防變、欲病救萌的“治未病”思想。臨床中需要重視疾病初期的治療［2］。根據(jù)疾病傳變特點先予防治，而張仲景的見肝之病當先實脾、劉完素的微風先治、葉天士的先安未受邪之地、吳鞠通的保津液防傷陰、近代提出的中醫(yī)截斷思想等治療理念可體現(xiàn)這一思想。

CKD進展有一定的規(guī)律，臨床根據(jù)腎小球濾過水平將CKD分為5期［3-4］，一方面腎臟損害逐漸加重發(fā)展至終末期腎病（ESRD），另一方面可出現(xiàn)多個器官損害，尤其是心血管損傷。治療上仍建議早期干預。而不管在哪一階段均要預防疾病進展。CKD早期表現(xiàn)往往相當隱匿，多數(shù)患者起病時無明顯癥狀，不容易引起重視，部分患者在確診時已經(jīng)進入終末期腎衰，失去了早期治療的機會。而早期干預可明顯延緩腎臟病的進展，改善患者生活質量。需要做到的是加強高危人群與全體居民的防治，降低CKD的發(fā)病率和患病率；保護腎功能，逆轉、停止與延緩CKD進展；防治CKD 的并發(fā)癥，如心血管病、腦血管病、肺血管病等、感染、出血等，保護腎外的其他靶器官，提高患者生存率。因此“善治者治皮毛”與CKD早期干預、預防疾病進展和并發(fā)癥形成在一定程度上相通。

2 預防感染導致腎損害發(fā)生和加重（見圖2）

圖2

中醫(yī)認為皮毛在人體最外層，直接與外界接觸，最易受外邪侵襲，而肺與皮毛相合共同抵御外邪侵襲。肺的宣發(fā)衛(wèi)氣功能和津液的營養(yǎng)作用，可保證皮毛的潤澤和抵御外邪侵犯的功能正常。有研究發(fā)現(xiàn)肺并非單純的呼吸器官，除具有調節(jié)血液循環(huán)（朝百脈功能）、協(xié)助水液代謝（通調水道）的功能外，還具有一套復雜的免疫防御功能（衛(wèi)外功能）。在生理上［5］，一方面腎陰、腎陽通過臟腑經(jīng)絡供給皮膚營養(yǎng)和能量，使皮膚溫暖、柔潤而富有光澤，發(fā)揮其生理功能；另一方面，皮膚良好的衛(wèi)外功能，既能保證腎陰腎陽的能量不致外泄，又可阻止外邪侵入而使腎陰腎陽較好發(fā)揮其生理功能。在病理上，因腎陰腎陽的虛衰而使皮膚失其生理功能，使皮膚變涼、萎縮、硬化、干燥、色素沉著等，其司開合的功能喪失，則外邪容易經(jīng)皮毛而入。

感染可導致腎臟損傷發(fā)生、加重［6-7］，另一方面慢性腎臟病尤其是發(fā)展到腎衰竭的患者因免疫功能抑制，容易發(fā)生感染，感染也是腎衰竭患者死亡的重要原因之一。預防感染是中西醫(yī)結合治療腎臟病臨床研究重要切入點之一［8］。CKD多為久病，久病及腎，腎氣不足，皮毛失養(yǎng)而出現(xiàn)皮毛功能失常，外邪從皮毛而入。治療上固護正氣、充實皮毛，保持腠理固密。中醫(yī)常常根據(jù)辨證選用玉屏風散、參苓白術散等方劑預防感染。因此“善治者治皮毛”亦提示CKD患者應預防發(fā)生感染而加重腎損害。

3 治皮毛可養(yǎng)腎氣助腎主水

有醫(yī)家認為“善治者治皮毛”應是“善治者先治皮毛”。中醫(yī)有“皮毛生腎”一說，《素問·陰陽應象大論》云“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎”。這與五行中金水相生相關。歷代醫(yī)家對皮毛生腎闡釋略有不同。明代醫(yī)家馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中言“腎主水，金實生之，故皮毛生腎”。清代張隱庵謂“皮毛生腎，肺氣主于皮毛，因金氣而生腎”。醫(yī)家高士宗說“皮毛復而所生，故皮毛生腎”。有醫(yī)家解釋為“肺經(jīng)生腎水，所以皮毛生腎”。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》闡釋為“皮毛潤澤則又能生養(yǎng)于腎”。歷代醫(yī)家都明確闡明了皮毛與腎有密切關系，皮毛生腎的實質就是肺金與腎水的相生關系［9］，首先肺與腎共同來維持呼吸，“肺為氣之主，腎為氣之根”；其次而在經(jīng)絡上肺腎有直接的聯(lián)系，足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈直行者，從腎上行，穿過肝和膈肌進入肺；并且肺與腎共同維持水液代謝，“夫胃者，水谷之海，飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，肺通調水道，輸于膀胱，膀胱經(jīng)過腎的蒸騰氣化作用，將有用的水液布散于全身（包括體表），將無用的水分通過尿液排出體外。臨床中有提壺揭蓋、金水相生等通過治肺來治療腎，如麻黃湯能夠去除水腫，其原理就在于麻黃的發(fā)汗和桂枝的蒸騰氣化作用。慢性腎臟病尤其是到慢性腎衰竭階段，多為久病，疾病后期可影響腎之氣化功能，中醫(yī)認為久病及腎，正如張景岳言“虛邪之至害必歸陰，五臟之虛窮必及腎”，而皮毛生腎，治皮毛以養(yǎng)腎氣。

從肺論治腎臟疾病主要體現(xiàn)在補肺和宣肺兩方面。慢性腎臟病后期必出現(xiàn)腎氣虧虛、腎元不足，除補腎外，應注重金水相生而需要結合補肺。另外也有醫(yī)家從肺論治腎臟疾病。臨床以開發(fā)毛孔，宣肺發(fā)汗，由肺治腎，為治療水腫的主要方法。同時認為腎陽虧虛，無以制水，陽虛水泛，水濕壅肺也為水腫病肺腎同病的病因病機。體現(xiàn)金水相生［10］的常用中藥有麥冬、熟地黃、生地黃、山茱萸肉、山藥、沙參、貝母、陳皮、甘草、杏仁、五味子、茯苓、陳皮、牡丹皮、牛膝、當歸、蟲草制劑等，而金水六君煎、都氣丸、六味地黃丸、百合固金湯、左歸飲等方劑也體現(xiàn)了金水相生的理念?！秱摗分性芥炯有g湯、防己黃芪湯、麻黃連翹赤小豆湯等都是從肺論治立法治療水腫病。周仲瑛教授常常從疏風宣肺、順氣導水、清肺解毒、養(yǎng)陰補肺等方法來論治腎小球腎炎［11］。因此善治者治皮毛實質是通過治肺來助腎主水、藏精，而進一步治療CKD。

4 現(xiàn)代醫(yī)學認為通過皮毛發(fā)汗也可輔助治療CKD

生理狀態(tài)的津液代謝與皮毛功能密切相關。中醫(yī)學認為津液是機體一切正常水液的總稱，而津血之間有一定聯(lián)系?！秲?nèi)經(jīng)》中將津液作為與血對舉的概念，《靈樞·決氣》云“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)桑a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。中焦受氣取汁，變化而赤者，是謂血。壅遏營氣，令無所避，是謂脈”?？梢娊蛞号c血有明顯區(qū)別。當津液“注之于脈”并“變化而赤”后，才由津液轉化為血。兩者以脈為界，脈內(nèi)為血，脈外為津液?！鹅`樞·五癃津液別》曰“津液各走其道。故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者為液”。肺主皮毛的媒介與途徑是衛(wèi)氣、津液［12］。肺與皮毛共同完成的呼吸運動、調節(jié)體液代謝、穩(wěn)定體溫、護衛(wèi)抗邪等的多種功能活動，是通過衛(wèi)氣-津液來實現(xiàn)。

CKD進展至慢性腎衰竭后容易發(fā)生嚴重水液代謝障礙，至終末期腎病則必須依賴血液凈化生存。通過皮膚出汗可輔助改善患者的水液代謝。同樣從中醫(yī)角度來看，腎衰竭患者血液凈化同發(fā)汗法一樣可改善體內(nèi)水液代謝和促進代謝廢物的排泄。腎衰竭時水液代謝障礙，如何根據(jù)皮毛來調節(jié)津液代謝是重要的課題。從中醫(yī)角度看完全可以通過皮毛來調節(jié)津液代謝。臨床觀點與此相似。國內(nèi)外多項研究表明［13］慢性腎衰竭患者汗腺分泌的汗液中含有水分、某些中小分子物質、電解質等，通過調節(jié)汗腺功能來代替部分腎功能并輔助治療慢性腎衰竭。另外血管外津液通過汗法排除后血中津液移向血管外，從而使容量負荷減輕，也有利于血液的正常運行和生成。因此“善治者治皮毛”提示可通過皮膚發(fā)汗排泄水、毒素等輔助治療CKD。

加強皮毛防御能力以及從皮毛論治CKD符合其早期診斷和早期干預的防治策略。然而需要進一步研究皮膚作用、篩選相關藥物和方劑，達到固皮毛、保腎氣作用，探索具體皮毛調節(jié)津液替代部分腎臟功能的方法。另一方面當前轉化醫(yī)學研究盛行［14］，中醫(yī)同樣需要轉化醫(yī)學的理念，從中醫(yī)基礎理論到臨床實踐再到現(xiàn)代醫(yī)學認識是一個必然的過程。而中醫(yī)的基礎理論主要存在于歷代的經(jīng)典著作中，將傳統(tǒng)的中醫(yī)理論應用到現(xiàn)代臨床醫(yī)學中，也可以稱為轉化醫(yī)學，這需要對傳統(tǒng)中醫(yī)理論深刻理解和現(xiàn)代疾病熟練掌握。當代中醫(yī)應大力度發(fā)展轉化醫(yī)學概念，而重要途徑之一就是將中醫(yī)經(jīng)典文獻的論述，轉化為對現(xiàn)代醫(yī)學疾病的認識，從而提高療效，并通過現(xiàn)代醫(yī)學對疾病認識以及中醫(yī)干預后的經(jīng)驗積累，形成新的中醫(yī)理論來指導臨床實踐?，F(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展離不開傳統(tǒng)經(jīng)典著作中的基礎理論，但是現(xiàn)代疾病與中醫(yī)論述有一定差別，有必要轉化傳統(tǒng)中醫(yī)理論來指導現(xiàn)代疾病的治療。

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