關于首診原發(fā)灶不明頸部轉移癌患者實施護理干預的探討*

韓興平 陶明珠 陳卓園園

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

原發(fā)灶不明頸部轉移癌（UPCMC）約占頭頸部惡性腫瘤的2％～5％［1］。對以頸部轉移癌首診入院的患者，大部分可通過臨床檢查及各種輔助檢查找到原發(fā)灶，但仍有部分患者經全面仔細檢查仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，從而給治療帶來困難。對這部分UPCMC患者，需要進行有效的心理護理和健康教育，使患者一方面要積極配合尋找原發(fā)病灶，同時也對轉移灶和潛在原發(fā)灶進行積極的治療。筆者根據UPCMC的臨床特點制定了相應的護理干預措施并應用于臨床，收到一定效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組病例為瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2010年2月至2011年10月經病理證實的60例首診UPCMC患者，為減少干擾因素，入組條件為：（1）一個或多個頸部腫塊經組織學或細胞學檢查診斷為癌；（2）治療前仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者；（3）無惡性腫瘤病史或不明病灶手術史；（4）無明確的某器官系統(tǒng)相關癥狀；（5）無原發(fā)腫瘤的臨床和實驗報告證據。常規(guī)檢查包括頭頸部物理檢查，胸部X線，腹部B超，肝、腎功能和血常規(guī)；部分病例行頸部B超、甲狀腺掃描及對可疑部位行 CT 檢查和（或）鼻咽、喉、氣管、食管纖維鏡檢查［2］。符合條件的病例有60例，其中男性39例，女性21例；年齡23～65歲，平均48.30歲。根據就診順序采用單雙號隨機分為干預組和對照組各30例，兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預組患者在接診醫(yī)師診治后由研究者對其進行針對性的護理干預并發(fā)放健康教育宣傳單；對照組在接診醫(yī)師診治后只發(fā)放健康教育宣傳單而不進行護理干預。

1.2 評定方法 （1）患者治療配合程度的評定：由研究者對經治療3個月后復查患者及家屬詢問并按下列標準進行評定。主動配合：患者嚴格按醫(yī)囑全療程規(guī)律放療、化療或手術，積極配合醫(yī)師進一步尋找原發(fā)灶，對戰(zhàn)勝疾病的充滿信心，能合理飲食和睡眠。被動配合：需要醫(yī)師或家屬督促下進行放療或化療，基本能配合醫(yī)師進一步尋找原發(fā)灶，對戰(zhàn)勝疾病缺乏充分的信心，基本能合理飲食和睡眠。拒絕配合：不能很好配合或拒絕進行放療或化療以及尋找原發(fā)灶的檢查，悲觀失望，不能合理飲食和睡眠。（2）患者治療效果的評定：經治療3個月后對患者進行復查以了解治療效果。顯效為頸部臨床癥狀消失；有效為轉移癌腫塊體積縮小或數(shù)目減少；無效為轉移癌腫塊體積增大或無縮小，數(shù)目增多或無減少。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用χ2檢驗、t檢驗和Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療配合情況比較 見表1。結果示干預組治療配合程度明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療配合情況比較n（％）

2.2 兩組患者治療效果比較 見表2。結果示干預組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組療效比較n（％）

2.3 兩組患者發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的情況 干預組患者在治療中8例（26.66％）發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，對照組在治療中2例（6.66％）發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶干預組原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)率高于對照組（P＜0.05）。

3 護理干預措施

3.1 心理撫慰 通過與患者交談，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題，如UPCMC患者知道轉移癌意味著腫瘤已經擴散，再加上原發(fā)灶又不清楚，以及對治療前途的擔憂都會引起患者的恐懼、抑郁及絕望等悲觀情緒，從而對進一步的檢查和治療持懷疑態(tài)度。護理人員及時介入，進行具有針對性的心理護理以減輕重患者的恐懼心理，如告知患者原發(fā)灶不明，說明原發(fā)灶小或病情發(fā)展緩慢，使其減輕悲觀情緒；其次，介紹UPCMC預后與是否正規(guī)治療密切相關，經正規(guī)治療其5年和10年生存率可分別達到79.1％和67.4％［3］，從而減輕患者的憂慮，積極配合治療。

3.2 尋找原發(fā)灶 UPCMC中大約有2％～29％的隱性原發(fā)灶在治療后的隨訪中被發(fā)現(xiàn)。原發(fā)灶能夠較快發(fā)現(xiàn)者，可能處于發(fā)展狀態(tài)，惡性程度高，其生存時間較前者短；能夠發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，說明原發(fā)灶不在治療（主要是放療）范圍或在放射野邊緣；及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，可以有針對性地施行包括原發(fā)灶在內的聯(lián)合根治，理論上應該優(yōu)于只處理轉移灶［2］。因此，尋找原發(fā)灶的意義在于盡早發(fā)現(xiàn)發(fā)展中的原發(fā)灶，對其進行有針對性的治疔，延長生存時間。其次，通過各種全面仔細檢查仍不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，說明原發(fā)灶很小很隱蔽或已被控制。已有學者觀察到，UPCMC患者原發(fā)灶能夠發(fā)現(xiàn)者，其平均生存時間低于原發(fā)灶不能發(fā)現(xiàn)者，對此類找不到原發(fā)灶患者也不用過于擔心，但臨床應該嚴格隨訪。

3.3 放化療并發(fā)癥的護理 首先，讓患者明確放化療及手術治療的適應證及意義，使患者不懼怕治療，能夠積極配合治療。UPCMC大約70％來源于頭頸部原發(fā)腫瘤，目前認為，UPCMC的頸部治療應以放療和手術為主，化療作為輔助治療手段，部分放療不敏感的N1、N2病例應以手術治療為主；對潛在原發(fā)灶的治療推薦采取選擇性放療。尤其是放射治療在本病治療中具有重要作用，其不僅可以根治頸部轉移灶，而且可以預防治療隱性原發(fā)灶和對側頸部轉移［2-3］。其次，加強放療并發(fā)癥（如放射性皮膚反應、口腔口咽黏膜炎、胃腸道反應等）的護理。如放療期間嚴密觀察頸部等皮膚反應情況，對皮膚瘙癢者可分散注意力或予以無刺激性軟膏外涂，出現(xiàn)水皰者立即消毒水皰并用無菌注射器抽出滲液并于創(chuàng)面敷無菌凡士林紗布已保護皮膚，并盡早用抗生素控制感染，在水皰吸收后，即采用暴露創(chuàng)面療法，出現(xiàn)Ⅲ度和Ⅳ度患者立即終止放射治療。對口腔口咽黏膜炎患者可常備一個飲水瓶，經常濕潤口腔，每天飲水量在2500 mL以上，囑患者保持口腔清潔，常規(guī)用漱口水含漱，做好解釋，給予心理安慰，待放療縮野后逐漸減輕或消失

3.4 飲食護理 針對患者出現(xiàn)的口腔黏膜炎及胃腸道反應，護理人員向其講解營養(yǎng)與放療并發(fā)癥及疾病恢復的關系，鼓勵患者進食高熱量、高維生素食物如瘦肉、豆類、牛奶及魚、蛋類等，多吃新鮮蔬菜及水果，少吃油炸、腌制、辛辣刺激性食物，必要時可靜脈補液或給予胃腸外營養(yǎng)。通過正確指導患者合理飲食，加強抵抗力，以保證放療按計劃完成。

另外，重視爭取家屬的配合亦是護理干預的重要內容；強調治療期間及治療后定期隨訪。

4 討論

經研究表明，對UPCMC患者實施護理干預可促進患者配合治療并提高其治療效果，說明該護理干預措施是促進UPCMC患者配合治療和提高療效的重要手段，同時還有利于原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)。進行護理干預的實踐中發(fā)現(xiàn)，使患者了解頸部轉移癌原發(fā)灶不明的可能原因及對治療預后的影響是減輕患者焦慮心理及促使患者主動配合治療的主要環(huán)節(jié)，因為對病變未作詳細介紹，患者通常會出現(xiàn)兩種常見的不正確的態(tài)度，一種認為病變已經擴散轉移，是癌癥晚期，屬于不治之癥，因此患者不愿配合治療；另一種認為，由于原發(fā)灶不明，目前治療只能針對轉移灶進行治療，屬于治標不治本，因此患者對治療前途缺乏信心，也不愿積極配合治療。因此，對UPCMC患者必須講明其雖然是一種轉移性腫瘤，但其約70％來源于頭頸部原發(fā)腫瘤，屬于局部淋巴結轉移，在對轉移灶進行治療的同時，通過選擇性放療也對多數(shù)潛在原發(fā)灶進行了治療，并且結合臨床統(tǒng)計學資料說明UPCMC通過正規(guī)治療取得了較好的治療效果，從而使患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。分析護理干預組中被動配合治療的病例所占比例明顯高于對照組，說明在護理干預中爭取家屬的配合非常重要，因為家屬對患者的心理、生理及生活習慣更為了解，有條件對患者進行監(jiān)督。因此，在對UPCMC患者進行護理干預時最好有家屬在場。

分析護理干預組8例發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者，其中6例均為護理人員在護理干預的過程中密切關注伴發(fā)癥狀，進行相應的詳細檢查而發(fā)現(xiàn)的，此類癥狀大多輕微且不典型、易忽略。護理人員在隨訪過程中堅持全面檢查，對可疑部位進行重復或多種方法檢查，最終發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。因此，嚴格隨訪和仔細檢查是發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的重要手段。

放射治療是UPCMC的主要治療方法，常見并發(fā)癥有頸部放射性皮膚反應、口腔口咽黏膜炎、胃腸道反應等，尤其嚴重的口腔口咽黏膜炎癥常常導致患者難以堅持全療程治療。因此，對放療并發(fā)癥的精心護理、必要的心理支持和飲食指導都將有益于促進患者配合治療和提高療效。

［1］張智顯，馬俊峰，付登禮，等.不明原發(fā)灶的頸部淋巴結轉移癌的治療探討（附 25 例報告）［J］.中外醫(yī)療，2010，（5）：33-34.

［2］彭漢偉，曾宗淵，陳福進，等.不明原發(fā)灶頸部轉移癌治療失敗原因和對策［J］.中國腫瘤臨床，2004，31（14）：800-803.

［3］肖光莉，徐國鎮(zhèn)，高黎.原發(fā)灶不明的頸部淋巴結轉移癌的治療［J］.中華放射腫瘤學雜志，2002，11（2）：84-87.