規(guī)范胰島素注射技術(shù)對減少皮膚并發(fā)癥的作用

錢 慧,何文霞

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)內(nèi)分泌科,江蘇 常州,213161)

掌握正確的胰島素注射技術(shù)是糖尿病患者教育的重要內(nèi)容,規(guī)范的注射技術(shù)可確保胰島素準(zhǔn)確進(jìn)入皮下組織發(fā)揮降血糖作用,同時(shí)減輕患者疼痛感,降低注射部位皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率。但在臨床實(shí)踐中,即使是專業(yè)護(hù)理人員,也存在著各種注射技術(shù)缺陷,影響患者獲得安全有效的胰島素治療。因此,自2011年 3月起本科開展了以“規(guī)范注射,安全達(dá)標(biāo)”為主題的專項(xiàng)培訓(xùn)活動,通過多種形式的胰島素技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),提高護(hù)理人員、患者、患者家屬等各類胰島素注射者的操作技術(shù),降低注射部位皮膚并發(fā)癥發(fā)生率,獲得了滿意的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年3月以來211例確診為2型糖尿病的患者納入胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)組,其中男127例,女84例;年齡 46～81歲,平均 61.2歲;初次胰島素治療者164例,有胰島素使用經(jīng)驗(yàn)者47例,但以前均未接受過規(guī)范培訓(xùn);治療前糖化血紅蛋白(9.6±2.3)%,空腹血糖(14.4±3.2)mmol/L,餐后2h血糖(19.4±4.5)mmol/L;注射工具均采用胰島素注射筆,針尖均一次性使用,每日皮下注射次數(shù)2～4次,每日胰島素用量(28.6±8.2)U。另挑選2009年3月—2011年2月規(guī)范化培訓(xùn)前2型糖尿病患者805例為對照組,其中男 431例,女 374例;年齡35～83歲,平均64.8歲;初次胰島素治療者689例,有胰島素使用經(jīng)驗(yàn)者116例;治療前糖化血紅蛋白(10.6±2.0)%,空腹血糖(12.4 ±2.8)mmol/L,餐后2 h血糖(18.5±4.7)mmol/L;均以胰島素注射筆為注射工具,每日胰島素用量(30.1±10.2)U。2組患者一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)

胰島素注射時(shí)進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(VAS),采用VAS量表,以0端表示無痛,以10端表示劇痛;中間數(shù)字表示不同疼痛程度。讓患者注射時(shí)根據(jù)自我感覺在量表上劃一記號,所對應(yīng)數(shù)字即VAS評分 。2組VAS評分以SPSS 13.0軟件行獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每次胰島素注射后由同一研究者逐一觀察患者注射部位,如出現(xiàn)皮下硬結(jié)、脂肪增生、脂肪萎縮、皮下淤血等不良反應(yīng)均做記錄。2組皮膚并發(fā)癥發(fā)生數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 胰島素規(guī)范注射方法培訓(xùn)

2.1 培訓(xùn)流程

重視全員參與,充分發(fā)揮科護(hù)士長、糖尿病?？谱o(hù)士及床位護(hù)士的核心骨干作用。培訓(xùn)對象既包括低年資護(hù)理人員,如輪轉(zhuǎn)進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士,又應(yīng)以糖尿病患者及家屬為重點(diǎn),作為糖尿病教育管理的主要內(nèi)容。

2.2 護(hù)理人員培訓(xùn)要點(diǎn)

2.2.1 確認(rèn)和檢查:保證患者安全是胰島素注射治療的前提。在注射前應(yīng)進(jìn)行如下確認(rèn)檢查,在注射前確認(rèn)飯菜已準(zhǔn)備妥當(dāng),確認(rèn)患者能按時(shí)按量進(jìn)餐,并根據(jù)不同劑型按時(shí)注射,及時(shí)督促患者進(jìn)餐。仔細(xì)檢查胰島素的外觀,每次注射前認(rèn)真檢查瓶內(nèi)胰島素的質(zhì)量和劑量是否滿足單次注射需求,如發(fā)現(xiàn)剩余量不夠一次注射所需量,提前備好新的胰島素。預(yù)混胰島素注射前輕輕搖勻。

2.2.2 確保手衛(wèi)生:注射前皂液洗手并擦干,或使用含乙醇免洗消毒液擦拭雙手,防止院內(nèi)感染[1]。

2.2.3 規(guī)范注射:選取合適針尖,確保一次性使用。統(tǒng)一使用5mm的針頭垂直注射,避免注入肌肉組織。使用前注射器和注射筆均應(yīng)垂直向上排氣,如使用注射筆可先將劑量撥盤調(diào)至 1 U,推壓筆尾端至針頭處出現(xiàn)1滴胰島素液,確保針管內(nèi)無空氣存在。注射時(shí),推注藥液時(shí)應(yīng)緩慢,確保拇指按壓到底,視窗中的數(shù)字歸零點(diǎn),注射完成后保留10～15 s,再慢慢拔出,切忌旋轉(zhuǎn)拔出,如果注射劑量越大,則停留時(shí)間應(yīng)更長。注射后避免棉簽按壓注射部位,防止藥液通過針眼被干棉簽吸出而影響劑量。

2.2.4 檢查胰島素注射部位:注射前用中指和食指的指腹輕輕推揉擬注射部位,如發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)硬結(jié)或凹凸感,應(yīng)避免在此處注射。

2.2.5 注射部位的選擇和輪換:胰島素種類不同,其起效時(shí)間、峰值時(shí)間、作用維持時(shí)間也不同,注射部位的選擇應(yīng)根據(jù)胰島素的吸收特性而定。如短效胰島素,應(yīng)優(yōu)先考慮腹部或上臂注射,此處皮下組織較薄,吸收較快。而中長效胰島素適宜注射在臀部或大腿等皮下組織緊密的部位,以延緩胰島素吸收。預(yù)混胰島素,早晨選擇腹部晚上則選擇大腿注射。胰島素注射部位的輪換,可左邊1周,右邊1周,部位對稱輪換,或1次左邊,1次右邊,部位對稱輪換。2次注射點(diǎn)的距離至少要在1根手指寬度以上,盡量避免在同一注射點(diǎn)短期內(nèi)重復(fù)使用[2]。

2.2.6 正確捏起皮膚:正確的方法應(yīng)該將胰島素注射在皮下組織,避免肌肉內(nèi)注射。注射時(shí)可以用拇指、食指和中指捏起表皮和皮下組織,對于肥胖患者腹部、女性大腿以及臀部注射時(shí)無需捏皮注射;消瘦患者包括腹部均需捏皮,男性大腿注射時(shí)也需捏皮注射。

2.2.7 拔針注意點(diǎn):避免注射后胰島素外漏引起注射劑量不足。一般如注射超短效、短效、中效胰島素,拔針前應(yīng)讓針頭在皮下停留5 s。如使用長效胰島素,注射完畢應(yīng)停留10 s后拔針,同時(shí)胰島素注射劑量越大,針尖在皮下停留時(shí)間應(yīng)越長,拔針?biāo)俣仍铰?。針頭注射完畢后立即卸下針頭并入利器盒。

2.3 患者及家屬培訓(xùn)

2.3.1 培訓(xùn)方式:采取集中培訓(xùn)、分組輔導(dǎo)、一對一指導(dǎo)、患者與家屬共同參與等多層次的培訓(xùn)方式。采用授課、看圖說話、壁報(bào)、宣傳冊、電視錄像、模型操作等多種培訓(xùn)手段。

2.3.2 宣教與調(diào)查:對于首次采用胰島素治療的住院患者,一入院就由床位護(hù)士進(jìn)行胰島素注射宣教,填寫評估單。詳細(xì)介紹胰島素注射治療目的、胰島素種類、保管常識、規(guī)范化的注射方法、低血糖癥狀鑒別及處理等基本知識。對接受培訓(xùn)的患者,首先發(fā)放胰島素注射問卷調(diào)查表,評估其對于胰島素注射技術(shù)的初始掌握程度。

2.3.3 輕理論、重實(shí)踐:日常胰島素治療時(shí),邀請患者主動參與注射過程,邊操作,邊解釋,隨時(shí)解答患者疑問。采用胰島素注射部位輪換模板,要求患者配合選擇輪換部位。通過手把手的指導(dǎo),糾正不規(guī)范的注射。對于理解能力較差、年老患者,讓家屬同時(shí)參與培訓(xùn)工作,起到協(xié)助和督促作用?；颊叱鲈呵? d,要求患者在護(hù)士指導(dǎo)下親自嘗試正確規(guī)范的注射方法,對于不規(guī)范的步驟再次重點(diǎn)提醒。尤其對于年齡偏大、交流困難的患者,應(yīng)不厭其煩,反復(fù)交代。

2.3.4 繼續(xù)進(jìn)行飲食及運(yùn)動指導(dǎo):對于胰島素注射患者,仍不應(yīng)放松飲食控制,堅(jiān)持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整,防止血糖波動。同時(shí)加強(qiáng)運(yùn)動,采用合理的運(yùn)動方式和運(yùn)動強(qiáng)度,以起到良好的輔助降糖作用。

3 結(jié) 果

通過培訓(xùn),胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)組的211名患者均熟練掌握注射方法。注射時(shí)培訓(xùn)組疼痛視覺模擬評分(VAS)為1.2(0～2)分,對照組為2.9(1.5～4)分,2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。培訓(xùn)組患者均未發(fā)生注射部位感染,注射部位出現(xiàn)脂肪增生、萎縮、硬結(jié)等皮膚損害均少于對照組,皮膚損傷總發(fā)生率低于對照組的18.6%,2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 培訓(xùn)組及對照組糖尿病患者胰島素注射皮膚損傷情況比較 例

4 討 論

中國是人口大國,同時(shí)也是糖尿病發(fā)病大國,根據(jù)最新的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國的糖尿病患者數(shù)已達(dá)9 240萬。在糖尿病治療的多種方案中,胰島素是控制血糖的最有效手段。隨著臨床研究的深入,胰島素使用的范圍也逐步擴(kuò)大,在中國約有27%的糖尿病患者需接受胰島素注射治療。但使用胰島素的患者血糖達(dá)標(biāo)率僅有37%,除了飲食控制不滿意、運(yùn)動治療不正規(guī)、胰島素選擇不當(dāng)?shù)纫蛩?胰島素注射的不規(guī)范也是重要原因。2010年全球進(jìn)行了第2次胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀調(diào)研[3],對于中國胰島素使用患者的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有近9成的患者胰島素注射不規(guī)范,主要包括不更換注射部位、在一個(gè)部位反復(fù)注射、重復(fù)使用針頭、誤注入肌肉組織等。

不更換注射部位會引起許多局部皮膚損害表現(xiàn),常見的包括注射部位感染、損傷毛細(xì)血管引起出血、瘀斑形成、皮下硬結(jié)形成、皮下脂肪萎縮、增生。感染及損傷增加了患者痛苦,降低了患者使用胰島素的依從性,而在脂肪萎縮或硬結(jié)處注射,可導(dǎo)致胰島素吸收障礙,減少胰島素有效劑量,引起血糖偏高。

注射針頭的重復(fù)使用也是一個(gè)普遍問題。受制于經(jīng)濟(jì)因素,很多患者無法做到“一針一換”,這使殘存在針尖內(nèi)的胰島素凝結(jié)引起針尖堵塞,增加了局部皮膚感染風(fēng)險(xiǎn),另一方面使得空氣易于進(jìn)入筆芯接觸到胰島素,加快胰島素變性可能,甚至可改變混合胰島素濃度。多次使用的針尖不可避免會出現(xiàn)變鈍變彎[4],注射時(shí)增加了疼痛。更重要的是,反復(fù)的慢性損傷可加速皮下脂肪的萎縮和硬結(jié)形成,同樣影響到胰島素的吸收,進(jìn)而影響療效。

胰島素注射時(shí)一定要避免注入肌肉,對于皮下脂肪薄弱也就是皮膚到肌肉的距離小于針尖長度的患者,采用合適的手法捏起皮膚是必要的。捏起皮膚時(shí)僅需使用拇指和食指,有時(shí)候需要中指輔助。如使用全部手指很容易捏起皮下肌肉導(dǎo)致肌肉內(nèi)注射。注射時(shí)一定要保證針頭和捏起的皮膚表面垂直。本研究根據(jù)中國醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制定的《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》為依據(jù),強(qiáng)調(diào)注射技術(shù)與注射藥物、注射裝置同等重要。通過規(guī)范化培訓(xùn),最大程度地減少血糖控制不佳的注射技術(shù)因素,有利于2型糖尿病患者血糖早日達(dá)標(biāo)[5]。以往的多項(xiàng)研究均只重視對患者的胰島素注射技術(shù)培訓(xùn),忽視了對護(hù)理人員注射技術(shù)的自我培訓(xùn)和提高。本研究將護(hù)理人員作為注射技術(shù)的參與者納入了培訓(xùn)范圍,提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

[1] 周全,周靜.規(guī)范胰島素注射系統(tǒng)管理有效控制醫(yī)院感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,5:869.

[2] 陳靈芝,肖天華,孟金平.胰島素注射點(diǎn)間距研究[J].護(hù)理學(xué)雜志:綜合版,2006,21(1):7.

[3] 曹小萍.老年糖尿病患者使用胰島素現(xiàn)狀的調(diào)查與護(hù)理對策[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(8):657.

[4] 朱瑩泉,蘇真芳,王芳,等.筆式胰島素注射針頭電鏡下觀察結(jié)果[J].實(shí)用糖尿病雜志,2010(4):46.

[5] 胡鵬,于曉霞,李敏.規(guī)范胰島素注射部位對2型糖尿病患者血糖的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(7A):21.