動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)體外反搏對(duì)冠心病患者缺血總負(fù)荷及心率變異的影響

朱蘇航 賈連旺

1 浙江金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院（金華 321007）

2 浙江省金華市中心醫(yī)院（金華 321000）

體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是一種無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，即在病人的四肢或下肢及臀部裝上氣囊，當(dāng)心臟舒張時(shí)，氣囊充氣加壓，先遠(yuǎn)端后近端序貫式加壓，增加了冠狀動(dòng)脈的血流灌注，改善心肌缺血。其原理類(lèi)似IABP（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵）[1]。但由于其無(wú)創(chuàng)性，應(yīng)用簡(jiǎn)便，在臨床上已得到廣泛的使用，對(duì)冠心病心絞痛的療效確切[2,3]。2002年美國(guó)修訂的[4]及2007年我國(guó)制定的[5]《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》中，均推薦EECP 作為難治性心絞痛的治療手段之一。但有關(guān)反搏對(duì)冠心病患者心肌缺血總負(fù)荷（Total ischemia bueden,TIB）及心率變異性（heart rate variability,HRV）影響的研究較少。近兩年來(lái)，我們采用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)體外反搏與常規(guī)抗心肌缺血藥物治療的70 例冠心病患者的TIB 及HRV 進(jìn)行檢測(cè)，觀察反搏前后的變化，評(píng)價(jià)其療效與安全性，并探討EECP 在老年冠心病患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 觀察對(duì)象

患者系本院內(nèi)科住院或血管專(zhuān)科門(mén)診病人70 例（男41 例，女29 例）。年齡60～85 歲。冠心病診斷符合WHO 標(biāo)準(zhǔn)[6]并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)。心肌缺血診斷按“全國(guó)心肌缺血再灌注損傷和無(wú)癥狀心肌缺血（silent myocardial ischemia ,SMI）專(zhuān)題研討會(huì)”意見(jiàn)及參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[7]。本組70 例經(jīng)24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)結(jié)果，按Cohn分型標(biāo)準(zhǔn)，屬Ⅱ型心肌梗死后 SMI 31 例，Ⅲ型心絞痛伴SMI 39 例，病程1 個(gè)月～9.5年。對(duì)于伴有下列情況者均不入選：①急性心肌梗死近期（1 個(gè)月內(nèi)）；②失代償性心功能不全；③有主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全；④未被控制的高血壓（血壓>160/100mmHg）；⑤有影響反博治療或HRV 檢測(cè)的嚴(yán)重心律失常。入選70 例患者按預(yù)先編號(hào)及數(shù)字表隨機(jī)分為體外反搏組（35 例）與常規(guī)治療組（35 例）。兩組的性別、年齡、病程、Cohn 分型、收縮壓、舒張壓及心率，分別經(jīng)t 檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，組間差別均無(wú)顯著性意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組均給以常規(guī)藥物治療，內(nèi)服阿司匹林75mg，每日1 次，美托洛爾每日2 次，每次12.5mg，硝酸異山梨酯（消心痛）每日3 次，每次10mg，普伐他汀每晚20mg。兩組藥物及療程均相同。常規(guī)治療組僅給予常規(guī)藥物治療；反搏組加用體外反搏治療。體外反搏裝置為中山醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程開(kāi)發(fā)中心佛山分析儀器廠生產(chǎn)的EECP-MC 型微機(jī)化增強(qiáng)型。按反搏室制定的《體外反搏操作常規(guī)》進(jìn)行，每天1 次，每次1 小時(shí)，每周5 天（星期六、日除外），連續(xù)反搏12 周為1 療程，兩組均連續(xù)治療1 個(gè)療程。

1.3 觀察方法

患者每周來(lái)專(zhuān)科門(mén)診隨訪1～2 次，記錄治療后癥狀，體征的變化，并觀察副作用和耐受性。療程開(kāi)始及結(jié)束時(shí)分別以24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心 肌缺血及進(jìn)行HRV 的時(shí)域分析。并于同期選擇35 名健康人作為對(duì)照組，其中男22 名，女13名，年齡60～84（70±6.0）歲，未服藥物，作動(dòng)態(tài)心電圖HRV 檢測(cè)，其結(jié)果作為正常老人參考值。對(duì)照組、反搏組、常規(guī)治療組三組的性別、年齡經(jīng)方差分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1.兩組患者一般資料比較

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)用美國(guó)（Marquette）三導(dǎo)聯(lián)激光SXP-8000 型分析系統(tǒng)，以磁帶24h 連續(xù)紀(jì)錄。然后，計(jì)算ST 段壓低的發(fā)生次數(shù)與累計(jì)持續(xù)時(shí)間。心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)：ST 段水平型或下垂型壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥1min，并與上次缺血發(fā)作時(shí)間至少間隔1 min，即為1 次發(fā)作。除外其他影響ST-T 因素，參照受檢者日志記錄，出現(xiàn)ST-T 改變時(shí)，如有心絞痛發(fā)作，或其他相關(guān)癥狀，為癥狀性心肌缺血，其余則為SMI，然后計(jì)算TIB[ST段壓低最大值(mm)×持續(xù)時(shí)間(min)][8]。

對(duì)受檢者ST 段進(jìn)行分析后，再自動(dòng)剔除人工確認(rèn)的各種非竇性QRS 波群，進(jìn)行心率變異性時(shí)域分析。選取的指標(biāo)為：SDNN（24 小時(shí)全部竇性R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差）；SDANN（24 小時(shí)內(nèi)每5 分鐘竇性R-R 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差）；SDNNindex（24 小時(shí)每5 分鐘竇性R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值）；rMSSD(24 小時(shí)內(nèi)全部竇性R-R 間期差值的均方根)；PNN50（24 小時(shí)內(nèi)相鄰兩正常竇性R-R 間期差值大于50ms 的個(gè)數(shù)所占的百分率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，根據(jù)資料性質(zhì)分別行t 檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有顯著性，P<0.01 為差異有非常顯著性。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者心肌缺血的變化與比較

體外反搏組治療前后比較，有癥狀、無(wú)癥狀ST 段壓低的次數(shù)及其持續(xù)時(shí)間與TIB 均有非常顯著差異（t=18.30、19.10 及19.67、20.85 與t=21.20、23.10,均P<0.01L）。常規(guī)治療組用藥前后差異亦顯著（t=5.19、5.97 及6.25、5.93 與t=5.40、6.07，均P<0.01）。兩組組間比較，差異有顯著性（t=7.95、8.30 及9.00、8.48 與t=8.50、9.1，均P<0.01 L）。結(jié)果表明，體外反搏組的療效更為優(yōu)越。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者HRV 的變化與比較

兩組治療前HRV 檢測(cè)的資料顯示SDNN、SDANN、SDNNindex 值，與對(duì)照組比較均降低（t 為別為16.61、15.74、1601 與15.93、15.42、15.98，均P<0.01）。rMSSD、PNN50 與組差異無(wú)顯著性（t=0.98、0.73 與0.69、0.87，均P>0.05）。經(jīng)反搏治療后SDNN、SDANN、SDANNindex值明顯增大，與治療前比較，差異非常顯著（t=15.51、16.05、15.30，均P<0.01）與常規(guī)治療組比較，差異亦非常顯著（t=8.95、8.87、9.09，均P<0.01）。常規(guī)治療組治療前后，差異有顯著性（t=2.43、2.39、2.47， 均P<0.05）。兩組患者rMSSD、PNN50 值治療前后差異無(wú)顯著性（t=0.51、0.40 與0.39、0.27，均P>0.05）。結(jié)果表明，兩組用藥后HRV 均得到改善，但其改善程度體外反搏組顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)

本組病例在反搏期間均未見(jiàn)不良反應(yīng)。療程結(jié)束時(shí)，兩組病例復(fù)查三大常規(guī)及肝、腎功能等，均無(wú)異常改變。

表2 .兩組治療前后心肌缺血的變化與比較（x±S）（n=35）

表3.兩組患者治療前后及正常老年人HRV 檢查的結(jié)果與比較（x±S）(n=35)

3.討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用日趨廣泛，其對(duì)冠心病心肌缺血診斷具有重要價(jià)值，尤其是監(jiān)測(cè)一過(guò)性、隱匿性心肌缺血的最佳方法[9]。近年來(lái)由于對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血研究的深入，人們認(rèn)識(shí)到冠心病的治療，不僅是使癥狀緩解，更重要的要控制SMI，降低心肌缺血總負(fù)荷。TIB 是心臟相關(guān)事件最強(qiáng)的獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)示因子，TIB 高的患者有較高的住院病死率和急性心肌梗死發(fā)生率[10]。理想的抗心肌缺血治療應(yīng)能降低24h 內(nèi)，有與無(wú)癥狀心肌缺血總負(fù)荷，即以TIB評(píng)價(jià)代替癥狀評(píng)價(jià)并作為治療依據(jù)[11]。本組病例TIB 均經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查而建立診斷，并采用常規(guī)抗心肌缺血藥物與EECP 綜合治療而缺血好轉(zhuǎn)。筆者體會(huì)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)心肌缺血的治療效果，有其重要臨床意義。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為由于缺血發(fā)作每天的差異，故發(fā)作至少減少50%，才能認(rèn)為是治療因素的作用[9]。本研究結(jié)果顯示，EECP 組癥狀性與無(wú)癥狀性心肌缺血總負(fù)荷，治療后分別減少73%與74%，符合上述要求。另外，值得提出的是本組病例在心肌缺血改善同時(shí)，其HRV 亦得到明顯改善。

心率變異性分析是近幾年來(lái)發(fā)展中的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，它可以定量評(píng)價(jià)人體植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟和血管調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡，許多研究已充分肯定了自主神經(jīng)活動(dòng)在某些心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著非常重要的作用，證實(shí)了冠心病患者心肌缺血發(fā)作時(shí)，HRV 都有不同程度的降低，缺血越嚴(yán)重，HRV 各指標(biāo)下降越明顯[12～14]。HRV的檢測(cè)有助于對(duì)冠心病患者的病情、預(yù)后的評(píng)估及指導(dǎo)治療。我們利用此檢查發(fā)現(xiàn)本組老年冠心病心肌缺血患者HRV 顯著降低，主要表現(xiàn)為反映交感神經(jīng)張力的時(shí)域指標(biāo)，SDNN、SDANN、SDNNindex 下降，我們的觀察與文獻(xiàn)是一致的。本組病例采用EECP 干預(yù)12 周后，SDNN、SDANN、SDNNindex 明顯提高，與治療前比較，差異非常顯著（p<0.01），與常規(guī)治療組比較，差異亦非常顯著（p<0.01）。這說(shuō)明，在常規(guī)抗心肌缺血藥物的基礎(chǔ)上，應(yīng)用體外反搏療法，能進(jìn)一步改善冠心病患者心率變異性，取得較單獨(dú)應(yīng)用藥物更有效的抗心肌缺血和改善HRV 的效果。據(jù)近研究，提示EECP 具有抗動(dòng)脈樣硬化及保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用[15～20]。以往認(rèn)為體外反搏治療主要作用機(jī)制是通過(guò)產(chǎn)生雙脈動(dòng)血流，以舒張期增壓的方式提高心臟灌注。近年來(lái)血管生物學(xué)方面研究表明，體外反搏還通過(guò)加速動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度，提高血管內(nèi)皮系統(tǒng)的血流切應(yīng)力，并通過(guò)一系列血管內(nèi)膜保護(hù)相關(guān)的調(diào)控機(jī)制，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并分泌、表達(dá)一系列有利于血管內(nèi)皮修復(fù)、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化損傷的生物活性物質(zhì)，從而改善血流介導(dǎo)的血管舒張和動(dòng)脈僵硬度，抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖、降低循環(huán)促炎物質(zhì)和促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)皮祖細(xì)胞動(dòng)員等多種機(jī)制，能夠更有效地改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，從而恢復(fù)自主神經(jīng)的均衡性，HRV 得以改善。但其確切機(jī)制有待深入研究。我們體會(huì)：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以體外反搏治療，能進(jìn)一步降低心肌缺血總負(fù)荷，提高心率變異性，改善心臟自主神經(jīng)功能，有助于降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后。EECP 不失為冠心病二級(jí)預(yù)防的有效手段之一，其方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小，易于患者接受，可作為老年冠心病患者的輔助治療。

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