新鮮羊膜聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植治療29例急性重癥眼表燒傷療效觀察

李 娟 陳淑香石嘴山市第三人民醫(yī)院五官科，寧夏石嘴山 753400

眼部燒傷是一種常見眼外傷， 重癥者既造成角膜結(jié)膜上皮損傷，又引起角膜緣血管血栓形成，缺血缺氧嚴重，發(fā)生角膜溶解、潰瘍、穿孔；晚期發(fā)生角膜白斑、新生血管、瞼球粘連等并發(fā)癥[1]。所以眼部燒傷后眼表重建越來越受到廣大眼科醫(yī)生的關(guān)注。為探討新鮮羊膜聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植治療急性重癥單眼眼表燒傷的臨床效果， 該研究對該院 2008 年1 月—2012 年 12月接受聯(lián)合手術(shù)的單眼重度燒傷患者資料評價分析， 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

接受聯(lián)合手術(shù)治療患者共29 例，男23 例，女6 例，年齡21～53 歲，平均 37 歲。 電石燒傷 15 例，鐵水燒傷 4 例，酸燒傷 7 例，熱燒傷3 例。 傷眼均及時行簡單沖洗，來該院就診時間2 h～2 d，左眼18 例，右眼11 例。術(shù)前視力檢查詳見表1。按照全國眼外傷職業(yè)眼病學(xué)組分度標(biāo)準[2]，Ⅲ度燒傷16 眼，Ⅳ度燒傷13 眼。 根據(jù)病情48 h 內(nèi)為29 例患者施行首次移植手術(shù)。

1.2 新鮮羊膜制備

羊膜取材經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準并取得家屬知情同意。 所取羊膜系產(chǎn)科分娩前進行血清學(xué)檢查，排除病毒感染（HBsAg，抗HAV,抗HCV，抗HIV,抗TP）可能。 無菌取該孕婦剖宮產(chǎn)所得羊膜，生理鹽水沖洗血跡， 鈍性分離羊膜祛除絨毛膜組織。 用含慶大霉素800 u/mL 和地塞米松 80 mg/L 的林格氏液（L 液）浸泡 10 min，生理鹽水反復(fù)沖洗，將羊膜上皮面朝上置于無菌貼膜紙上鋪平，剪成大小約4 cm×5 cm 的小塊，卷成小筒，放入無菌100%純甘油中，密封存于4 ℃冰箱中，24 h 內(nèi)使用。 用前先用生理鹽水沖去甘油，再浸泡于L 液中15 min 復(fù)水后待用[3]。

1.3 手術(shù)方法

①球后并結(jié)膜下浸潤麻醉，上直肌吊線，燒傷輕者，顯微鏡下刮除角膜表面的壞死組織，重者角膜緣360°剪開球結(jié)膜，剪除結(jié)膜及鞏膜壞死組織，避免損傷殘存干細胞。 ②根據(jù)傷眼角鞏膜緣燒傷范圍，分別在健眼顳上、鼻上取2 處約2 個鐘點（大小約3×4 mm2）帶干細胞的球結(jié)膜，移植于傷眼燒傷區(qū)角鞏膜緣，固定四角于淺層鞏膜壁上，埋藏線結(jié)。 ③取復(fù)水羊膜，上皮面朝上平鋪于角、 鞏膜創(chuàng)面上，10/0 線間斷縫合固定羊膜于角鞏膜緣后2 mm 鞏膜淺層約8~10 針。結(jié)膜創(chuàng)緣壓蓋羊膜1.5~2 mm，創(chuàng)緣處間斷縫合。 術(shù)中確保羊膜植片下無積血積液，與創(chuàng)面貼附緊密。 合并瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜燒傷者，將羊膜沿穹窿部反折，分別在瞼板及穹窿部用10/0 縫線固定。術(shù)畢生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，抗生素眼膏涂眼，單眼繃帶加壓包扎。 ④術(shù)后全身預(yù)防感染，地塞米松10 mg 靜滴 3 d 后減為5 mg 靜滴 2 d 停用，每日換藥，裂隙燈下觀察羊膜植片貼附情況和排斥反應(yīng)、角膜透明度和視力、角鞏膜創(chuàng)面愈合及角膜緣新生血管情況。繃帶包扎術(shù)眼共3 d 后開放點眼（科恒、海倫、貝復(fù)舒眼液）。 術(shù)后羊膜溶解脫落者拆除羊膜的縫線并將羊膜予以取除，酌情行二次移植及多層覆蓋術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 羊膜情況

1 例經(jīng)2 次羊膜移植未能逆轉(zhuǎn)角膜溶解趨勢，建議轉(zhuǎn)院行板層角膜移植術(shù)。 余28 例眼表迅速穩(wěn)定，炎癥在5~7 d 得到控制。羊膜植片早期水腫，1 周后變薄，部分有溶解吸收；于術(shù)后1~2 周溶解脫落而角膜上皮仍有較大范圍缺損者4 例， 均施行二次羊膜移植， 其中又1 例行三次羊膜移植。 術(shù)后1 月觀察羊膜不存在，角膜緣見滋養(yǎng)血管，血供改善，角膜不同程度修復(fù)，視力較前提高。

2.2 隨診視力情況

6 個月后 26 眼（89.66%）視力不同程度的提高，視力不變3眼（10.34%）。 見表1。

表1 29 例重癥眼表燒傷患者手術(shù)前后視力變化

2.3 角膜瘢痕情況

28 例角膜上皮修復(fù)良好，其中角膜云翳、斑翳20 眼；角膜白斑 8 眼。

2.4 新生血管形成

術(shù)后1 周24 例可見角膜淺層新生血管，最終18 眼角膜新生血管形成。

3 討論

該組29 例重癥眼表燒傷患者經(jīng)積極施行羊膜移植聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植手術(shù)治療， 有效避免了角膜發(fā)生壞死、溶解，術(shù)后眼表結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，89.66%視力較術(shù)前提高，并發(fā)癥明顯減少。 傳統(tǒng)藥物治療后眼球雖得以保留，但并發(fā)癥多，不但嚴重影響視力，而且眼表結(jié)構(gòu)嚴重損壞，因此眼表重建手術(shù)受到廣泛關(guān)注[4-5]。 眼表重建術(shù)成功的關(guān)鍵首先是提供上皮生長所需健康基底膜，其次是為眼表修復(fù)提供有活力的干細胞。

在各級醫(yī)院， 羊膜以其自身特性成為許多眼科手術(shù)理想的選擇[5-6]。 羊膜不表達HLA，抗原性極低，不易發(fā)生排斥反應(yīng)，已廣泛用于眼表重建。 經(jīng)證實，羊膜在眼表重建中的作用[7]：阻止白細胞浸潤，減輕炎癥；分泌多種生長因子，促進恢復(fù)正常角膜上皮表型；抑制白細胞介素的表達，抵抗角膜溶解；抑制轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）受體表達，阻止創(chuàng)面瘢痕組織增生、纖維形成；含新生血管抑制因子，抑制新生血管形成；其厚基底膜起到生物膠原支架作用，增強上皮細胞的移行粘附。經(jīng)筆者多年臨床手術(shù)觀察，眼表重癥燒傷單純施行新鮮羊膜移植，雖然可促進眼表修復(fù)，但即使手術(shù)順利，術(shù)后嚴格管理，最終仍因角膜緣干細胞損失嚴重導(dǎo)致角膜上皮結(jié)膜化、新生血管和慢性炎癥不能有效控制。 而同時將自體角膜緣干細胞連同新鮮羊膜一起移植用于重癥燒傷的眼表，因為不存在免疫排斥，植片的成活率高，一定程度上恢復(fù)了角膜緣功能，是單純施行新鮮羊膜移植手術(shù)無法替代的。

無論新鮮羊膜還是自體角膜緣干細胞，均容易取材，應(yīng)用不受限制。 羊膜還具有可重復(fù)性好的特點，可以在溶解和脫落后重復(fù)手術(shù)，并且韌性好，必要時可實行多層覆蓋，有效對抗眼內(nèi)壓，防止角鞏膜穿孔及葡萄腫的發(fā)生。 綜上將新鮮羊膜移植與自體角膜緣干細胞移植有機結(jié)合，用于重癥眼表燒傷手術(shù)，具有經(jīng)濟實用，簡單易行，切實有效的優(yōu)勢，值得基層醫(yī)院推廣。

[1]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3159-3162.

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[5]趙婧.羊膜移植治療眼化學(xué)燒傷及熱燒傷的臨床觀察[D].吉林：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，2012：17-23.

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