腹腔鏡在急診閉合性腹部外傷中的應(yīng)用

楊云龍

昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院外科，云南昆明 650236

在生產(chǎn)、交通與生活事故中腹部閉合性損傷比較常見。 病人的預(yù)后決定于有無內(nèi)臟損傷，常伴有其他部位傷，如腦外傷、胸外傷和骨折等，掩蓋了病史與體征，使其診斷不易明確，又因?yàn)槟承┍憩F(xiàn)輕微的損傷，也可能有腹內(nèi)臟器損傷[1]。 所以，對腹部閉合性損傷，必須密切觀察，反復(fù)檢查，妥善處理，以免延誤診斷與治療。 其在臨床上的表現(xiàn)如下：①腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內(nèi)臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在；②持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐常為腹內(nèi)臟器傷；④空腔臟器破裂，主要為腹膜炎的表現(xiàn)，有強(qiáng)烈的腹膜刺激征：③實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血的表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、血壓下降等，并可伴有腹膜刺激征[2]。 為提高患者臨床治療效果，分析該院從2009 年7 月—2011 年7 月采用腹腔鏡接受診治的閉合性腹部外傷患者80 例，對其臨床資料進(jìn)行研究。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院從采用腹腔鏡接受診治的閉合性腹部外傷患者80 例，對其臨床資料進(jìn)行研究，其中男50 例，女30 例，患者的年齡在18~60 歲，平均年齡為 34 歲。 患者的致傷原因?yàn)椋?5 例交通事故外傷，25 例高出墜落傷以及10 例鈍器傷。 患者從受傷到住院的時(shí)間為1~30 h，平均時(shí)間為9 h?；颊叩呐R床表現(xiàn)為：全部患者均出現(xiàn)腹痛及腹膜刺激體征癥狀， 包括50 例局限性腹膜炎及30例彌漫性腹膜炎。 患者的血壓在90~100/60~80 mmHg，未出現(xiàn)嚴(yán)重休克。所有患者均通過B 超檢查得出14 例可疑肝挫裂傷及13例脾挫裂傷。 患者通過B 超引導(dǎo)，作診斷性腹腔穿刺，得出50 例抽出不凝血及22 例渾濁液體，其余為未抽出液體患者。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)腹腔鏡檢查的患者均為單純閉合性腹部外傷患者， 未出現(xiàn)休克癥狀；患者均確診為腹膜炎，但未能夠明確損傷的部位和損傷的程度；無法確保診斷的明確性。

1.3 治療方法

全部患者中60 例行全身麻醉，20 例行硬膜外麻醉， 采用全身麻醉對患者上腹部進(jìn)行治療， 采用硬膜外麻醉對患者下腹部進(jìn)行治療，在患者的臍下行1 cm 的小切口，將觀察孔置于腹腔鏡，將1.33 KPa 視為標(biāo)準(zhǔn)氣腹[2]，按照可疑部位的選擇決定操作孔和輔助操作孔的位置。 通常選擇2~3 個(gè)可疑部位，在保證診斷正確性后針對詳細(xì)病情作正確處理。 按照從上而下的順時(shí)針方向?qū)Ω骨贿M(jìn)行探查，將腹腔內(nèi)的積液及積血完全吸出，確定病變部位。 通常采用超聲刀，電凝，凝膠海綿，蛋白質(zhì)膠以及止血紗布對肝，脾實(shí)質(zhì)性臟器損傷的患者進(jìn)行止血[3]。 通過電凝止血，縫扎止血或尼龍夾止血治療小腸系膜出血患者。 由于內(nèi)臟體積較小，故而通過腹腔鏡的引導(dǎo)進(jìn)行縫合， 在腹腔鏡輔助之下對多發(fā)性小腸損傷患者進(jìn)行腸切除手術(shù)， 在腹腔鏡下對膈肌損傷進(jìn)行縫合。 剖腹探查的主要指征為：胰腺血腫，小網(wǎng)膜囊中出現(xiàn)血液，腸內(nèi)容物抑或液體。

2 結(jié)果

所有患者均通過了腹腔鏡的明確診斷，其中出現(xiàn)25 例肝破裂出血患者，13 例脾破裂出血患者，27 例小腸破裂患者，腹腔積液較少，破裂口較小，在腹腔鏡下行小腸破裂口橫行修補(bǔ)，并在腹腔沖洗之后置引流管引流以及15 例大網(wǎng)膜破裂出血患者；65例患者在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，其余15 例患者在經(jīng)過腹腔鏡檢查之后中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)治療。段真性肝破裂患者破裂口深3.5cm，長5 cm，對腹腔內(nèi)積血800 mL 采用縫合止血治療。 13 例脾破裂患者中5 例患者被膜下出血及5 例患者被膜下破裂， 通過腹腔鏡的探查證明患者不存在明顯的活動性出血， 采用放置引流處理腹腔內(nèi)積血400 mL； 剩余3 例中央型破裂出血通過紗布壓迫對腹腔內(nèi)出血及血凝塊1 000 mL 吸出積血進(jìn)行止血無效之后，采取中轉(zhuǎn)開腹常規(guī)的脾切除手術(shù)。

患者的手術(shù)時(shí)間在1~3 個(gè) h，平均手術(shù)時(shí)間為 2 h。 患者的住院時(shí)間在5~16 d，平均住院時(shí)間為8.5 d。 全部患者治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪， 問卷調(diào)查患者有無粘連性腸梗阻或腹痛并發(fā)癥情況，結(jié)果所有患者均為出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3 討論

急診閉合性腹部外傷臨床應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行治療效果顯著，對臨床癥狀進(jìn)行準(zhǔn)確快速探查， 在該研究中患者出血位置經(jīng)手術(shù)證明診斷準(zhǔn)確，此外臨床應(yīng)用腹腔鏡有效縮短了手術(shù)時(shí)間，該研究中平均手術(shù)時(shí)間為2 h，患者術(shù)后恢復(fù)加快，平均住院時(shí)間為8.5 d，對比徐建等[4]人關(guān)于腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應(yīng)用中患者平均12 d 的住院大大減少； 同時(shí)結(jié)果顯示腹腔鏡對閉合性腹部外傷患者進(jìn)行治療未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

通過臨床應(yīng)用腹腔鏡發(fā)現(xiàn)其在手術(shù)中有以下優(yōu)點(diǎn)： ①腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)中對臨近臟器的干擾和影響小，術(shù)后2～3 d 就能夠痊愈出院；②腹腔鏡手術(shù)腹部穿刺鏡下手術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的開腹的同時(shí)又避免了留下手術(shù)疤痕的尷尬； ③腹腔鏡手術(shù)因其不開腹、微創(chuàng)，進(jìn)一步減少了開腹手術(shù)后盆腹腔不同程度的粘連。 腹腔鏡檢查能夠作為急腹癥和婦科疾病有效檢查的手段，給一些臨床常規(guī)檢查中難以確診的病例提供有效手段[5]，應(yīng)用價(jià)值顯著。但是腹腔手術(shù)之后需要注意：①手術(shù)后6 h 之內(nèi)，患者采用去枕平臥位，頭側(cè)向一邊，防止嘔吐物吸入氣管；②因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者手術(shù)后無疼痛感， 所以不能夠忽視按摩病人的腰部和腿部，30 min 為病人翻身1 次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生[6]；③腹腔鏡手術(shù)切口僅1 cm，因此1 周后腹部敷料就可以去掉，并且可以淋浴，然后就能夠逐步恢復(fù)正常活動。 在1 周前還是要注意適當(dāng)、輕便活動，使身體早日復(fù)原；④手術(shù)后6 h 都能讓病人進(jìn)少量如稀米湯、面湯等流質(zhì)飲食。 不要給病人甜牛奶、豆奶粉等含糖飲料。

此外該研究認(rèn)為腹腔鏡在閉合性腹部外傷患者臨床治療中應(yīng)積極抓住治療時(shí)機(jī)，盡量避免額外手術(shù)損傷，可以不進(jìn)行開腹手術(shù)不建議進(jìn)行開腹， 對于諸如腸系膜破裂等簡單損傷可進(jìn)行鏡下處理加快治療，在探查過程中注意有序進(jìn)行避免遺漏。

綜上所述， 通過腹腔鏡能夠盡早的對閉合性腹部外傷作明確診斷，它可以將診斷及治療合為一體，值得進(jìn)行臨床推廣。

[1]郭世偉.王偉軍.許正國.腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應(yīng)用體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010,15（6）：742-743.

[2]劉希超.腹腔鏡在閉合性腹部外傷中的應(yīng)用價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32（4）：732.

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[6]First industry，Chen Hui.Clinical characteristics and treatment of abdominal injury open (report of 102 cases)[C]//East China proceedings of second emergency medicine conference，2010.