大型垂體腺瘤經(jīng)蝶竇切除術(shù)中腦脊液漏的防治

張?jiān)弃Q 馬云富 董輝 宋君 諶靜

大垂體腺瘤及巨大垂體腺瘤(pituitary abenomas, PA) 手術(shù)棘手, 腦脊液漏為經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)中最常見并發(fā)癥之一, 重者可致不良后果。2004年2月至2013年2月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除273例, 術(shù)中發(fā)生腦脊液漏21例(8.4%), 術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid leakage, CSFL) 6例(2.2%), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例術(shù)中并發(fā)腦脊液漏患者中男14例, 女9例, 年齡14～63歲, 平均42.5歲, 病程1～14年, 術(shù)中損傷鞍隔顱底附著點(diǎn)11例, 鞍隔皺褶破裂5例；切除上部腫瘤時(shí)蛛網(wǎng)膜破裂4例；鞍底硬膜切口過高3例；術(shù)中給予修補(bǔ)及鞍底重建, 術(shù)后再次發(fā)生腦脊液漏6例, 約占病例總數(shù)的2.2%。

1.2 影像學(xué)檢查及病理情況 23例術(shù)前均經(jīng)MRI檢查, 腫瘤最大直徑12～30 mm者14例, 直徑＞30 mm者9例, 以向鞍上發(fā)展為主, 4例侵入蝶竇, 7例向鞍后生長(zhǎng), 越過鞍背侵入腳間池, 12例達(dá)丘腦下部；術(shù)后病理檢查非功能腺瘤12例,功能性腺瘤11例, 其中泌乳素腺瘤11例, 混合性腺瘤4例,無功能腺瘤4例, 生長(zhǎng)激素腺瘤2例, 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤 1 例 ,。

1.3 治療方法 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后均予鞍底修補(bǔ)重建,腫瘤切除后仔細(xì)探查腦脊液漏口, 漏口較小者少量止血材料內(nèi)敷瘤腔, 人工硬腦膜貼敷于缺損處, 生物蛋白膠或自體脂肪修補(bǔ), 明膠海綿填充蝶竇, 碘仿紗條疊瓦狀填塞蝶竇腔；漏口較大者自體脂肪及纖維蛋白膠修補(bǔ)后填塞蝶竇；蝶鞍明顯擴(kuò)大、鞍底骨質(zhì)破壞明顯或消失者, 骨片填充蝶竇固定填塞物以防脫出。鼻中隔及鼻黏膜復(fù)位, 鼻腔油紗條填塞, 術(shù)后患者平臥以免增加腹壓, 出現(xiàn)腦脊液鼻漏者給予腰穿腦脊液持續(xù)引流, 必要時(shí)二次鞍底修補(bǔ)。

2 結(jié)果

23例患者圍手術(shù)期無死亡病例, 術(shù)后去枕平臥, 抗菌藥物應(yīng)用預(yù)防感染, 給予營養(yǎng)支持治療, 2～3 d后拔除鼻腔油紗條, 5例術(shù)后合并細(xì)菌性腦膜炎者給予抗菌藥物治療；6例出現(xiàn)腦脊液鼻漏, 給予腰大池置管持續(xù)引流 12～17d后治愈,無二次鞍底修補(bǔ)者。出院隨訪5～18個(gè)月, 無腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

大型垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路手術(shù)創(chuàng)傷小, 風(fēng)險(xiǎn)小, 死亡率低, 垂體功能保留率高, 腦脊液漏為其術(shù)中最常見并發(fā)癥,術(shù)中鞍隔破裂為最主要因素［1］, 巨大垂體腺瘤多向鞍上生長(zhǎng), 切除過程中鞍隔中央明顯下降, 切除周邊腫瘤時(shí)易損傷鞍隔顱底附著點(diǎn)；鞍隔前部附著點(diǎn)較低或鞍底硬膜切口過高, 切開鞍底時(shí)易直接將鞍隔切開；鞍上部呈舌形突起的腫瘤或鞍隔皺褶內(nèi)腫瘤切除時(shí)易造成損傷；部分患者鞍隔菲薄,切除上部腫瘤時(shí)極易損傷, 或腫瘤切除后鞍隔自發(fā)破裂；術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率約3.9%［2］, 重者可致不良后果, 應(yīng)采取有效措施, 避免鞍隔損傷, 出現(xiàn)鞍隔破損者應(yīng)嚴(yán)密修補(bǔ)。

術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生率增高, 與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技巧, 以及再次手術(shù)、腫瘤大小、邊界和腫瘤質(zhì)地等因素有關(guān)［3］, 術(shù)中精細(xì)操作及有效的鞍底重建, 是預(yù)防腦脊液漏的關(guān)鍵。腫瘤切除應(yīng)遵循一定順序, 腫瘤巨大、鞍膈菲薄者, 術(shù)中刮除腫瘤易造成鞍膈破損, 或因腫瘤突入顱內(nèi), 切除突人部分后形成腦脊液漏。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏者可取大腿脂肪組織填塞漏口, 硬膜下置入可縫人工硬膜, 硬膜外覆蓋筋膜片, 以生物膠粘合, 數(shù)層明膠海綿覆蓋；術(shù)中無明顯腦脊液漏者, 硬膜下置入可縫人工硬膜一片, 硬膜外再覆蓋一片以生物膠粘合；多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于腫瘤切除后采用神經(jīng)補(bǔ)片或者大腿脂肪修復(fù)鞍底［4］, 可減少術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生, 但術(shù)后出現(xiàn)血腫難以及時(shí)排出, 且可向鞍上發(fā)展, 破入四腦室, 為其不足之處。

術(shù)中腦脊液漏經(jīng)修補(bǔ)部分術(shù)中無明顯腦脊液漏者, 術(shù)后因腦波動(dòng)及腦脊液沖擊, 以及顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高、蝶竇或鞍內(nèi)局部感染, 造成填充物侵蝕、破壞、脫落或鞍隔破損,于術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏, 通過改變體位或留置腰大池引流多可治愈。對(duì)腦脊液鼻漏明顯或腰大池引流7～10 d不能治愈者二次鞍底修補(bǔ)手術(shù), 蝶鞍不大、破裂口較小者可鞍內(nèi)置入小塊涂抹醫(yī)用膠的明膠海綿或人工腦膜片封堵鞍底；鞍隔破口較大者, 應(yīng)用涂抹醫(yī)用膠的人工硬膜及成塊脂肪鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)雙重填塞, 同時(shí)持續(xù)腰穿置管引流, 抗生素應(yīng)用控制感染, 給予營養(yǎng)支持治療。本組6例術(shù)后腦脊液鼻漏者經(jīng)腰大池置管持續(xù)引流 治愈, 無二次鞍底修補(bǔ)者。

經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療大型垂體腺瘤應(yīng)術(shù)前充分評(píng)估腦脊液漏發(fā)生可能, 術(shù)中仔細(xì)操作, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦脊液漏并修補(bǔ),對(duì)出現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏者腰大池置管持續(xù)引流, 必要時(shí)二次手術(shù)修補(bǔ)。

［1］楊立堅(jiān).經(jīng)鼻孔蝶窶入路垂體瘤切除手術(shù)后并發(fā)癥多因素回歸分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2010,20:763-765.

［2］Han ZL, He DS, Mao ZG, el a1.Cerebrospinal fluid rhinorrhea following trans-sphenoidal pituitary maeroadenoma surgery: experience from 592 p-atients.Clin Neurol Neurosurg, 2008, 110: 570-579.

［3］Gsposito F,Dusick I IR,Fatemi N.Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery.Neurosu rgery, 2007,60:295-303.

［4］鄭勇,吳永剛,王繼超,等.神經(jīng)內(nèi)經(jīng)下經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)并發(fā)癥的防治.中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(12):229-231.