急性腦梗死的抗凝治療與臨床研究

洪梅

急性腦梗死(acute cerebral Infarction , ACI)是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病, 溶栓和抗凝療法是有效的治療方法。遼陽(yáng)市中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2010年 8 月至 2013年6月以來(lái), 應(yīng)用尿激酶(urokinase, UK)溶栓后予低分子肝素(low molecular heparin , LMH)抗凝治療, 取得滿(mǎn)意療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 172例入選病例均符合 1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-3］, 并符合以下條件：①年齡在 30～75歲。②無(wú)嗜睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙。③發(fā)病在 6 h以?xún)?nèi)。④血壓在180/120 mmHg以下。⑤頭顱 CT 排除顱內(nèi)出血, 且本次發(fā)病的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)。⑥癥狀體征在 1 h內(nèi)無(wú)恢復(fù)跡象, 排除短暫性腦缺血發(fā)作。⑦無(wú)出血性疾病、出血素質(zhì), 無(wú)妊娠, 嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全及惡性腫瘤。⑧患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組 172例患者隨機(jī)分為治療組92例, 對(duì)照組80例。治療組男62例, 女30例, 年齡 30～73 歲。對(duì)照組男48例,女32例, 年齡 31～75 歲。兩組患者年齡及病情嚴(yán)重程度分布、治療開(kāi)始時(shí)間均無(wú)差異, 既往史及伴發(fā)疾病積分均相近。

1.3 方法 患者完成必要的檢查后, 治療組病例給予 UK(商品名d普洛欣) 100萬(wàn)U加入100 ml生理鹽水靜脈滴注,30 min內(nèi)滴完。治療完畢后應(yīng)用低分子肝素鈉(商品名海普寧) 5000 IU 臍周皮下注射, 2次/d, 應(yīng)用 10 d, 同時(shí)給予低分子右旋糖酐500 ml加復(fù)方丹參 20 ml及普通胰島素 6 U靜脈滴注。對(duì)照組僅應(yīng)用相同劑量的低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參及胰島素。兩組中有腦水腫的適當(dāng)應(yīng)用甘露醇, 血壓過(guò)高的控制血壓, 糖尿病者注意控制血糖。

1.4 觀察指標(biāo) ①根據(jù) 1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”與“臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)”［4-6］, 分別于第3天、7天、14天進(jìn)行評(píng)分, 并于第 14天進(jìn)行總體療效評(píng)價(jià)?？傮w評(píng)價(jià)分為：基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)變化、惡化；②治療前后檢查血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能及凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原 ( FIB ) ； ③ 觀察用藥后的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 治療組治療后第3天、7天、14天評(píng)分均顯著下降, 與治療前及對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組第3天時(shí)間與治療前無(wú)差異, 第7天、14天評(píng)分與治療前出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療 14 d后臨床療效總體評(píng)價(jià) 治療組顯效率(基本痊愈＋顯著進(jìn)步)為76.1% , 總有效率(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)為 89.1 % , 對(duì)照組二者分別為45.0%、72.5%。治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.3 不良反應(yīng)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 治療組出現(xiàn)注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑 6例, 尿潛血陽(yáng)性4例, 牙齦出血2例, 未做特殊處理,很快自行消失。對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。治療前后兩組患者血常規(guī)、肝腎功能及TT、INR無(wú)明顯變化, 治療組治療后PT及APTT輕度延長(zhǎng), 對(duì)照組無(wú)明顯變化。治療組 FIB有明顯下降, 治療前(4.23±0.68)g/L, 治療后(3.01±0.72)g/L, 治療前后比較P＜0.05。對(duì)照組 FIB 輕度下降, 治療前(4.19±0.96)g/L, 治療后(3.96±0.77)g/L, 治療前后比較P>0.05 。兩組治療后FIB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, P＜0.05。

3 討論

ACI治療的關(guān)鍵是盡快挽救缺血腦組織。ACI發(fā)生后,立即應(yīng)用全身或局部的溶栓治療, 使閉塞的血管再通, 是恢復(fù)腦血流, 挽救缺血腦組織的最佳方案［7］。UK是目前公認(rèn)的溶栓治療的有效藥物, 它是由人的腎小管產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶, 可作用于纖溶酶原, 使精氨酸 — 擷氨酸之間的肽鏈發(fā)生斷裂, 形成二硫健連接的輕鏈和重鏈, 構(gòu)成雙鏈的纖溶酶, 而纖溶酶可以水解循環(huán)血液中的纖維蛋白原和多種凝血蛋白以及血栓表面的纖維蛋白, 從而使血栓溶解, 使堵塞的血管再通［8］。6 h通常被認(rèn)為是恢復(fù)再灌注的時(shí)間窗, 并已被廣泛承認(rèn)。由于腦梗死患者的動(dòng)脈血管內(nèi)膜已損傷, 很容易在損傷處再形成血栓, 造成溶栓后的再閉塞。文獻(xiàn)報(bào)道再梗塞的發(fā)生率為8.0%～13.5%, 故溶栓后必須給予抗凝治療以防止再閉塞。

肝素是一種直接抗凝劑, 對(duì)防治缺血性腦血管疾病有確切療效, 但因其半衰期短及較易引起出血而限制了臨床廣泛應(yīng)用。 LMH是從標(biāo)準(zhǔn)肝素中分離出來(lái)的, 分子量為4000～5000道爾頓, 與普通肝素相比, 它具有以下優(yōu)點(diǎn)：①抗Xa因子活性高, 而抗凝血酶活性低, 從而其抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱；②與血漿蛋白非特異性結(jié)合力較低, 生物利用度高, 半衰期長(zhǎng), 對(duì)血液凝固無(wú)明顯改變, 量效關(guān)系明顯,可固定劑量皮下注射給藥1次/12 h, 而無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；③對(duì)血小板功能無(wú)明顯影響, 自發(fā)性出血和血小板減少等不良反應(yīng)小。黃氏等觀察到, 低分子肝素鈉能有效地作用于抗凝系統(tǒng), 防止血栓的增大、播散, 尤其在缺血性腦卒中急性期有良好的抑栓作用, 其抑栓作用出現(xiàn)早, 隨著時(shí)間的推移,抑栓作用漸加強(qiáng)。

本組資料中, UK溶栓后應(yīng)用LMH抗凝治療, 顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組, 且治療組起效快, 第3天時(shí)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分已與治療前及對(duì)照組出現(xiàn)顯著差異, 而對(duì)照組第7天才與治療前出現(xiàn)差異。治療組可明顯降低 FIB含量, 有效地防止了再梗塞的發(fā)生。治療組92例病例, 均無(wú)再梗塞發(fā)生。溶栓和抗凝治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)為出血。龍潔指出, ACI溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)的腦出血, 除溶栓劑本身的因素外, 尚與溶栓前的血壓水平、腦缺血對(duì)血管壁的損傷及高齡有關(guān), 其中缺血對(duì)血管壁的損傷最為重要, 且梗死時(shí)間越長(zhǎng), 對(duì)動(dòng)脈壁的損傷越大, 腦出血的發(fā)生率也就越大。有文獻(xiàn)報(bào)道, 單獨(dú)使用 LMH 治療前后對(duì)血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、PT、活動(dòng)度、 INR 的指標(biāo)無(wú)明顯影響, 故單獨(dú)使用 LMH 無(wú)需監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。本組無(wú)顱內(nèi)出血病例發(fā)生,僅出現(xiàn)幾例輕度皮膚、黏膜及泌尿系出血, 未影響患者愈后,考慮與嚴(yán)格掌握年齡、溶栓時(shí)間、血壓等適應(yīng)癥狀及溶栓、抗凝藥物劑量有關(guān)。

總之, UK溶栓后應(yīng)用LMH抗凝治療是治療ACI的有效方法, 起效快, 療效佳, 明顯提高患者治愈率, 改善生存質(zhì)量。但要注意其有增加出血的危險(xiǎn), 故要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥, 并應(yīng)對(duì)其遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步臨床研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì), 中華心血管病雜志編委會(huì), 中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性腦梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2009, 20(28):15-16.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)．各類(lèi)腦血管病的診斷要點(diǎn)．中華神經(jīng)科雜志,1996, 29(6):379-380.

［3］胡維銘, 王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生699問(wèn).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 2003:470-473.

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志, 1996,29(6):381-383.

［5］貝政平.內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn).上海：同濟(jì)大學(xué)出版社, 2004:331-337.

［6］國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)(試行).北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2005, 27(1):55-56.

［7］孫會(huì)成, 榮陽(yáng), 榮根滿(mǎn), 等.再發(fā)腦梗死的臨床特征與病因分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2008, 46(28):54-55.

［8］王鴻利.溶栓療法治療血栓性疾病.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011,31(9):530-533.