基層醫(yī)院高血壓腦出血的外科治療

田永強(qiáng) 王敬孝

寧夏西吉縣人民醫(yī)院外三科自2010年4月～2013年4月期間共手術(shù)治療高血壓腦出血患者57例, 依據(jù)血腫量、CT表現(xiàn)及患者神志變化而選用不同的手術(shù)方法進(jìn)行救治, 取得了較為滿意的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男37例, 女20例, 年齡38～76歲, 平均56歲。入院時間30 min～3 d。有高血壓病史者46例, 病史0.7～21年, 平均7.6年。入院時血壓(150～220)/(90～130) mmHg, 其中舒張壓在100 mmHg以上者43例。按GCS評分：9～15分者28例, 6～8分者18例, 3～5分者11例。按血腫量(多田公式計(jì)算)：20～50 ml者 42例, 51～80 ml者11例 , >80 ml者 4例。按出血部位：基底節(jié)區(qū)出血31例, 腦葉出血11例, 丘腦出血6例, 小腦出血5例, 混合性出血4例；其中破入腦室者14例。臨床表現(xiàn)中：頭痛、嘔吐35例, 昏迷18例, 肢體無力、偏癱41例, 語言障礙8例。

1.2 方法 入院常規(guī)：入院后一般給予心電監(jiān)測、氧氣吸入、調(diào)控血壓、脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等幾項(xiàng)治療。手術(shù)方法：鑒于本院醫(yī)療裝備條件所限,本科主要采用三種手術(shù)方法, 即定向軟通道技術(shù)穿刺置管引流術(shù)30例, 開顱小骨窗血腫清除術(shù)16例, 大骨瓣開顱減壓血腫清除術(shù)11例。對伴有破入腦室者加做腦室外引流術(shù)14例。手術(shù)時機(jī)：＜6 h 5例, 6～12 h 8例, 12～24 h 28例, ＞24 h 16例。

2 結(jié)果

所有患者均在術(shù)后至半年內(nèi)隨訪, 依據(jù)日常生活能力分級法評定療效：恢復(fù)日常生活(ADL1)18例；日常生活自理(ADL2)16例；生活需要幫助, 可扶行(ADL3)9例；有意識但臥床不起(ADL4)4例；植物生存(ADL5)1例；死亡9例?？偹劳雎式咏?6%。

3 討論

高血壓腦出血是致殘、致死的重要原因。隨著CT在基層醫(yī)院逐漸普及應(yīng)用, 提高和規(guī)范基層醫(yī)院(尤其是邊遠(yuǎn)山區(qū))高血壓腦出血診斷、治療應(yīng)得到重視。高血壓腦出血的主要致死原因是血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)導(dǎo)致腦組織受壓移位,環(huán)池閉塞, 使腦脊液循環(huán)受阻, 進(jìn)一步使顱內(nèi)壓增高, 形成惡性循環(huán), 引起腦疝及生命中樞受壓衰竭。手術(shù)清除血腫能減輕血腫對周圍腦組織的壓迫, 預(yù)防腦疝發(fā)生, 為腦功能恢復(fù)贏得時間, 減少死亡率和病殘率［1-4］?；鶎俞t(yī)院由于醫(yī)療裝備條件所限, 手術(shù)方法選擇有限。以下就結(jié)合本科選用的三種術(shù)式分別談?wù)劯餍g(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)以及作者實(shí)踐中的粗淺體會, 供同道參考。

3.1 定向軟通道技術(shù)穿刺置管引流術(shù) 在局麻下, 依據(jù)術(shù)前CT檢查提供的腦內(nèi)血腫的三維數(shù)據(jù), 確立血腫中心及入顱途徑, 并將其以坐標(biāo)的形式畫在患者的頭部。錐顱, 向顱內(nèi)置入一次性圓鈍頭、軟性吸引管至血腫中心, 進(jìn)行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫, 術(shù)畢留置, 再接顱腦外引流裝置術(shù)后引流。多于術(shù)后次日行尿激酶注入溶解殘腔血腫, 殘余血腫引出約90%后即可撥除引流管。此術(shù)式適合于昏迷淺,血腫量適中及無明顯腦疝者的任何年齡組。此法尤其適用于老年、臟器功能不全及有其他并發(fā)癥者。該術(shù)式操作簡單,快捷、創(chuàng)傷輕, 危險(xiǎn)性低, 術(shù)后恢復(fù)快, 花費(fèi)低而成功率高,家屬易于接受, 較適合于基層醫(yī)院開展。其局限在于血腫清除不徹底。再者引流管為軟性、圓鈍頭、多側(cè)孔, 可以避開腦表面重要結(jié)構(gòu)及皮層功能區(qū), 而且可隨腦搏動而擺動, 對腦組織的繼發(fā)性損害減小, 手術(shù)創(chuàng)傷更小。作者認(rèn)為該方法的關(guān)鍵是引流管穿刺的準(zhǔn)確性, 作者體會在術(shù)中、術(shù)后的CT監(jiān)測中及時調(diào)整引流管的位置和吸引孔的方向, 能安全、快速的清除血腫至最大限度, 臨床療效較好。術(shù)后使用一次性顱腦引流裝置, 具有密閉性好、低負(fù)壓引流、可調(diào)顱壓、術(shù)后治療護(hù)理操作簡便等優(yōu)點(diǎn), 為提高手術(shù)效果提供科學(xué)合理支持。本組30例均于術(shù)后復(fù)查CT, 血腫清除率達(dá)90%以上,其中1例于術(shù)后兩周死于肺部并發(fā)癥, 1例于術(shù)后一月死于二次出血, 其余病例全部存活。

3.2 小骨窗血腫清除術(shù) 此術(shù)式在全麻下, 頭皮直切口, 顱骨鉆孔一枚后擴(kuò)大骨窗至2～3 cm, 切開硬膜及皮層, 分離至血腫區(qū)后清除血腫, 可靠止血。適合于幕上淺表血腫和小腦出血。此術(shù)式創(chuàng)傷較輕, 直視下操作, 止血完全、可靠, 血腫清除徹底, 為神經(jīng)外科?？漆t(yī)師所易于接受。其被認(rèn)為是適宜的手術(shù)方式。其要求血腫準(zhǔn)確定位, 手術(shù)視野窄小, 手術(shù)操作要求精準(zhǔn)。作者的體會是：該術(shù)式的關(guān)鍵是手術(shù)入路選擇。依據(jù)術(shù)前CT選擇妥當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路, 同時盡力避免損傷重要功能區(qū)。皮層切口盡可能小, 最好在顯微鏡下操作,這樣可避免意外損傷重要血管, 不必拘泥于經(jīng)典入路。小骨窗血腫清除術(shù)組16例, 死亡1例, 其余均恢復(fù)滿意。

3.3 大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 該術(shù)式一般適用于腦水腫較重高血壓腦出血患得及其他手術(shù)失敗后的補(bǔ)救措施, 不宜作為常規(guī)手術(shù)應(yīng)用。手術(shù)同時行去骨瓣減壓術(shù)。只要適應(yīng)證選擇得當(dāng), 仍可挽救一部分人的生命。可是此手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長, 術(shù)后遺留顱骨缺損, 需二次修補(bǔ), 均是其缺點(diǎn),所以不適于有嚴(yán)重臟器功能不全患者, 且有較高的死亡率。大骨瓣開顱血腫清除組11例患者中6例死亡, 死亡率接近55%。

手術(shù)方法的選擇要依據(jù)病情, 出血量及部位, 以及家屬的要求, 合理選擇術(shù)式。高血壓腦出血一般多見于老年人,一般均伴全身各個臟器的功能減退, 所以圍術(shù)期的處置應(yīng)高度注意。合并有器官功能不全、高血壓、糖尿病、消化道出血,處置要積極、有效。作者的體會是, 高血壓腦出血的治療是綜合治療, 外科治療只不過是其中一部分。

［1］王忠誠,吳中學(xué),趙繼宗.高血壓腦出血預(yù)后的影響因素分析.中華神經(jīng)外科雜志, 1990, 6(增刊):73.

［2］劉承基.腦血管外科學(xué).第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000:310-312.

［3］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:867-873.

［4］王任直.神經(jīng)外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:336-342.