改良小切口入路空心釘內固定治療后交叉韌帶脛骨附著點骨折療效觀察

葉英文 閻麗 蘇尚賢 蘇應軍 黃黎

膝關節(jié)后交叉韌帶損傷是臨床較常見的損傷，約占交叉韌帶損傷的20%[1]，而脛骨附著點骨折可以看成是特殊類型的后交叉韌帶損傷，對于有移位造成后抽屜試驗陽性病例有極強的手術必要性，Dejour等[2]發(fā)現(xiàn)認為80%的后交叉韌帶損傷患者有膝關節(jié)痛和骨性關節(jié)病的改變。近年來隨著對交叉韌帶的解剖及生物力學認識的加深，許多學者均主張積極手術治療；鄒鴻星等[3]認為應放松手術指征，因多數(shù)無移位的骨折，隨著膝關節(jié)的輕度活動或脛骨的重力作用發(fā)生移位，其次骨折片在關節(jié)液的浸泡中會明顯影響骨折的愈合，導致膝關節(jié)的功能喪失。目前手術治療有兩種方法，一是經腘窩后正中入路，該入路須顯露腘血管束，剝離廣泛，創(chuàng)傷大；另一種是關節(jié)鏡下復位內固定，雖然最大程度減少了創(chuàng)傷性，但鏡下復位難度大，難于做到牢靠固定，不能早期功能鍛煉，本文介紹借鑒后交叉韌帶Inlay重建技術入路， 在膝關節(jié)后側小切口入路空心釘內固定治療，并評價其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2006年6月-2011年6月共治療36例急性后交叉韌帶脛骨附著點骨折，其中Ⅱ型21例（60%），Ⅲ型15例（40%），男28例，女8例，年齡19~58歲，平均33.8歲。交通傷22例，日常生活傷4例，運動性損傷10例。單純后交叉韌帶撕脫骨折28例；合并內側副韌帶損傷2例；合并內側半月板損傷4例、外側半月板損傷2例。

1.2 術前準備 所有患者均常規(guī)作X線及CT檢查，根據(jù)Meyers和Mckeever分型法[4]進行分型診斷，Ⅰ型骨折用支具或石膏托固定保守治療；Ⅱ型骨折2+以上松弛度者及Ⅲ型骨折應用內固定，臨床懷疑合并其他損傷時作MRI檢查。

1.3 手術方法 麻醉成功后取俯臥位，大腿上1/3扎止血帶，切口自腘窩皮膚橫紋水平，沿腓腸肌內側頭內緣向遠端縱形切開約3~5 cm，切開皮膚及深筋膜，沿腓腸肌內側頭和半腱肌之間隙剝離，將腓腸肌內側頭及腘血管神經束拉向外側可顯露后關節(jié)囊，捫清關節(jié)線水平后切開后關節(jié)囊，顯露骨折區(qū)，如骨折粉碎或患者體形肥胖，關節(jié)囊切口可適當延長1~2 cm，清理淤血塊后復位，先鉆入1~2支導針臨時固定，再用直徑2.7 mm鉆頭鉆孔，沿導針擰入1~2支4.0 mm空心釘加墊片固定。

1.4 合并損傷的處理 對于術前診斷有合并傷進行應取健側臥位，健側下肢屈髖屈膝臥于手術床上，在進行膝關節(jié)前部手術時將患者身體后傾，患側髖關節(jié)外旋外展；進行膝關節(jié)后部手術時將患者身體后傾，患側髖關節(jié)內旋內收。本組病例均先行內側副韌帶修補，半月板損傷的在關節(jié)鏡下作縫合或部分切除成形術。

1.5 術后處理 所有患者術后均佩帶卡盤式支具固定制動，無合并傷者術后3~4 d后進行CPM關節(jié)被動活動，4周內膝關節(jié)活動度在0°~90°范圍，術后6~8周膝關節(jié)活動恢復正常，并負重練習行走，有內側副韌帶損傷或半月板縫合術后需將膝關節(jié)伸直位制動3~4周再進行膝關節(jié)CPM練習。

2 結果

本組病例統(tǒng)計從2006年6月-2011年6月總計36例。全部病例骨折分型都依據(jù)Meyers和Mckeever分型[5]，Ⅱ型21例，Ⅲ型15例；手術中用1支空心釘固定23例；用2支空心釘固定13例；全部螺釘內固定時均使用金屬墊片，術后拍X線片均證實骨折達到解剖復位或接近解剖復位，所有患者術后均進行定期復查X線，隨訪時間6~24個月，平均11.3個月。本組病例術后末次隨訪，Lysholm評分平均96.6分（86~100分）。后抽屜試驗陰性者31例（86.7%），<1+者5例（13.3%），無2+以上者。膝關節(jié)活動度正常者34例，屈膝活動受限者1例，伸膝活動受限者1例。所有患者骨折愈合后均未取出內固定物。

3 討論

傳統(tǒng)標準的入路是經腘窩后正中切口，在腓腸肌內外側頭間隙解剖進入，手術中需解剖、分離腘血管神經束，雖顯露充分但手術創(chuàng)傷大，易引起副損傷，為減少創(chuàng)傷，近些年有學者嘗試關節(jié)鏡下復位固定，王健全等[6]在關節(jié)鏡下縫合治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效滿意，但需建立膝關節(jié)多點入路，對關節(jié)鏡下操作技術要求很高，臨床上難于普及。我們也曾嘗試這種微創(chuàng)方法，術中需建立后內、后外入路，打通后間隔，術中需變換關節(jié)鏡入路，對關節(jié)鏡技術要求較高，主要不足是鏡下復位很難做到解剖對位及牢固固定，特別是粉碎骨折，術后需嚴格制動，不能早期功能鍛煉。

改進后入路是借鑒后交叉韌帶Inlay重建技術入路，術中既可以充分顯露后關節(jié)囊，又可以避免損傷腘窩重要結構，操作簡單、實用，骨折能直視下完成解剖復位及相對牢固固定，術后無須制動，能早期功能鍛煉。采用上述入路時，腘血管神經束在腓腸肌內側頭保護下牽向外側，不必顯露，術野外側是腓腸肌內側頭，內側是半腱肌，上緣是弓形復合體結構，下緣是斜向走形的腘肌。在腘肌上緣有一組血管是膝下動靜脈，術中應保護。后交叉韌帶起于股骨內髁的外側面，止于脛骨內外髁間的后側面，關節(jié)線以遠1 cm處[2]。術中可依據(jù)血腫部位或順后交叉韌帶走向尋找骨折端，術中用空心釘內固定時要注意脛骨平臺關節(jié)面與螺釘進入的角度，防止螺釘進入關節(jié)內。由于損傷部位及手術操作均在膝關節(jié)后側，術后易出現(xiàn)后關節(jié)囊瘢痕攣縮影響伸膝功能，因此術后功能鍛煉既要注意屈膝功能，也要關注伸膝功能，我們的經驗是術后疼痛反應緩解后每天至少被動伸膝鍛煉2~3次。改良小切口入路治療膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點骨折手術入路簡單、安全、顯露充分，復位及固定可靠，能早期行關節(jié)功能鍛煉，療效肯定，值得推廣。

[1] Dechan D，Jpincaew ski L A.Arthoscopic reattach ment of anavul sion fracture of the tbial insertion of the poster or cruciate ligament[J].Arthroscopy，2001，17（4）：422.

[2] Dejour H，Walch G，Peyrol J，et al.The natrualhistory of rupturl of the posterior cuciatl lyament[J].Revchir Orhop Raparatrice Appram，1988，74（1）：35-43.

[3] 鄒鴻星，李潔，楊淮河，等.膝后交叉韌帶脛骨附著部骨折手術治療28例[J].第四軍醫(yī)大學學報，2007，28（7）：120.

[4] Meyers M H，Mckeewer F M.Fracture of the inter comdylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg（AM），1959，41（3）：209-222.

[5] Clarke H D，Scott W N，Insall J N.Anatomy[J].Surgery of the knee，2001，57（1）：13-77.

[6] 王健全，敖英芳，張隆，等.經關節(jié)鏡縫合治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].鄭州大學學報（醫(yī)學版），2008，43（2）：370-372.