超聲心動圖對急性主動脈夾層的診斷價值

翟杏芬

急性主動脈夾層（aorticdissections，AD）是一種并不常見但嚴(yán)重威脅人類生命健康的心血管疾病，急性主動脈夾層發(fā)病后48 h病死率高達(dá)36%~71%[1]。對AD進(jìn)行及時、準(zhǔn)確診斷并做行之有效的治療，是挽救AD患者唯一的方法?，F(xiàn)將本院超聲診斷31例AD患者的聲像圖做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2002年1月-2012年1月AD患者共31例。其中男22例，女9例。年齡37歲~70歲，平均（51.8±13.5）歲。其中有高血壓史19例，馬凡氏綜合征5例，冠心病5例，原因不明2例。臨床癥狀以胸悶、胸痛為主，其次為腰背痛、腹痛，有10例疼痛由上往下延伸。伴暈厥4例，心悸12例，惡心、嘔吐11例，呼吸困難9例，血尿7例，均于發(fā)病1~32 h來院。就診時血壓升高30例，低血壓3例，肢體血壓不對稱7例，血壓正常5例。主動脈瓣返流雜音12例。所有病例均行多層螺旋CT血管成像（muhislicespiral CT，MSCTA）檢查，16例行手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 采用德國西門子G60S彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0~5.0 MHz?；颊哐雠P及左側(cè)臥位。分別采用胸骨旁、心尖部、胸骨上窩、劍突下及經(jīng)腹部各切面觀察主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、胸降主動脈、腹主動脈及主要分支動脈的情況。通過逐段的掃查獲得主動脈的全貌。根據(jù)夾層累及主動脈的范圍，按照DeBakey分型分為3型。I型：病變發(fā)生于升主動脈并擴展至主動脈弓與降主動脈。Ⅱ型：僅累及升主動脈。Ⅲ型：病變從降主動脈左鎖骨下動脈開口的遠(yuǎn)端開始。又分為ⅢA型：夾層局限于膈肌以上胸降主動脈，ⅢB型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分胸腹主動脈。

2 結(jié)果

根據(jù)主動脈夾層累及范圍，超聲診斷31例AD患者按照DeBakey分型，I型18例，Ⅱ型 5例，Ⅲ型8例，與MSCTA和（或）手術(shù)診斷相對照，28例診斷正確，另3例誤診病例中1例超聲診斷為Ⅱ型，經(jīng)MSCTA及手術(shù)均證實為I型， 1例超聲診斷為Ⅱ型，MSCTA證實僅為升主動脈增寬，即超聲顯示的內(nèi)膜回聲為偽像；另1例超聲診斷為Ⅲ型，MSCTA及手術(shù)證實為假性動脈瘤合并血栓形成，超聲診斷符合率為90.3% 。對于主動脈分支受累的顯示：左頸總動脈受累4例，右頸總動脈受累4例，左鎖骨下動脈受累3例、左髂總動脈受累2例、右腎動脈受累1例。合并癥顯示：主動脈瓣返流12例，心包積液3例。超聲對診斷主動脈瓣損害，顯示心腔擴大、心功能降低、心包腔積液等心臟整體情況明顯優(yōu)于MSCTA及MRI，并可作出定量評估。

3 討論

主動脈夾層（AD）基本的病理改變?yōu)閯用}壁中層囊性壞死，彈性纖維有局部撕裂或壞死，導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂而形成雙層管腔。血液由破口滲入到壁中層，形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離，是一種比較少見而嚴(yán)重的心血管疾病。因此臨床上一旦懷疑急性AD，必須迅速而準(zhǔn)確地確定診斷，并給予及時適當(dāng)?shù)乃幬锖褪中g(shù)治療，這樣可明顯提高其生存率。

彩色多普勒超聲檢查可以比較直觀的確定主動脈夾層的診斷，尤其是對升主動脈、腹主動脈夾層的特異性很高。彩色多普勒超聲可顯示AD：假腔內(nèi)血流暗淡、稀疏或無血流信號，真腔內(nèi)血流快，顏色明亮，并可見血流收縮期自內(nèi)膜破口由真腔進(jìn)入假腔，舒張期自假腔回流入真腔。此外，超聲可迅速、敏感地對主動脈夾層心臟并發(fā)癥及合并癥作出診斷，比如提供心臟結(jié)構(gòu)、心功能、主動脈瓣返流程度和血流動力學(xué)改變等信息，以及有無心包積液、胸腔積液或心包填塞等，對診斷本病、選擇治療方案和判斷預(yù)后均有重要價值。但超聲也有一定的局限性，如患者肥胖、胸廓的畸形、肺氣腫等因素可影響到超聲顯像的清晰度，尤其是降主動脈的顯示效果欠佳，影響得到完整、準(zhǔn)確的超聲診斷。本研究中1例超聲診斷為Ⅱ型， MSCTA及手術(shù)均證實為I型；另1例術(shù)前超聲診斷為Ⅲ型，MSCTA及手術(shù)證實為假性動脈瘤合并血栓形成，即為胸降主動脈未能被超聲清晰顯示所致。另外1例超聲診斷為Ⅱ型的患者，MSCTA證實超聲顯示的剝脫內(nèi)膜回聲為偽像，實際僅為升主動脈增寬?；仡櫺苑治隹紤]二維超聲見升主動脈內(nèi)的帶狀強回聲并不是真正撕裂的內(nèi)膜回聲，而是由于主動脈壁增厚，鈣化引起的二次反射，是偽像。兩者區(qū)別如下：升主動脈內(nèi)的強回聲一般較平直且有一定的厚度，反射模糊，走行與主動脈走向完全一致，彩色多普勒顯示血流信號穿過此帶回聲兩側(cè)的色彩一致；而真正撕裂的內(nèi)膜回聲較纖細(xì)，有漂浮感，其反射走向與主動脈常不一致，且與主動脈前壁不呈同步運動，彩色血流信號不能穿過其兩側(cè)，致兩側(cè)的血流信號不一致。發(fā)生在升主動脈的內(nèi)膜撕裂往往會造成主動脈瓣環(huán)的撕裂，引起主動脈瓣關(guān)閉不全，超聲應(yīng)仔細(xì)各切面掃查主動脈瓣的受損狀況及評估其返流程度，因為全面完整的超聲診斷對于外科治療方案的選擇有重要的意義。當(dāng)假腔內(nèi)充滿大量血栓致使真腔很窄，分離的內(nèi)膜與管壁靠得很近時，若不仔細(xì)觀察，易引起漏診[2]。

與超聲相比，MSCTA和MRI雖成像清楚，但其價格昂貴，檢查耗時，而且部分患者體內(nèi)帶有金屬植入物，無法進(jìn)行MRI檢查，危重患者在MRI顯像室內(nèi)不易監(jiān)護，不能滿足臨床急診工作的需要。因此，經(jīng)胸壁超聲檢查方便，無創(chuàng)傷，應(yīng)作為該病首選檢查方法，而且對判斷預(yù)后、長期隨訪均發(fā)揮著重要的作用。

[1]Ma J Z，Xing M X.Diagnosis and treatment of the aortic dissecting aneurysms[J].Emerg Med，2001，10（1）：51-52.

[2]Fan Z M，Zhang Z Q，Ma X H，et a1.Acute aortic dissection with intimal intussusception：MRI appearances[J].Am J Roentgenol，2006，186（3）：841-843.