軍隊醫(yī)院骨科病房老干部護(hù)理工作中的風(fēng)險管理

沈 潔 孔飛飛 胡軻妤 譚俊銘

1.解放軍第九八醫(yī)院骨六科，浙江湖州 313000；2.解放軍第九八醫(yī)院藥械科，浙江湖州 313000

隨著我國邁入老齡化社會，老年患者的比重逐漸增大，高齡患者因骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折的幾率越來越高，接受骨科手術(shù)的概率也日益增加[1]。我院擁有全軍創(chuàng)傷骨科中心，含7個骨科病區(qū)，日均住院數(shù)約340例，其中不乏省市軍隊離休老干部。老年人群中普遍存在著高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，加上骨科病種復(fù)雜，治療方法多樣，康復(fù)時間長，自理困難，護(hù)理中潛藏著巨大的風(fēng)險。因此，老年患者的護(hù)理風(fēng)險管理顯得尤為重要。

1 概念

護(hù)理風(fēng)險是指患者在醫(yī)院內(nèi)接受護(hù)理過程中所可能發(fā)生的不安全事件，包括醫(yī)療事故、護(hù)理意外、護(hù)理糾紛和并發(fā)癥等[2]，也包括護(hù)理行為為此付出的賠償代價，損失的醫(yī)院聲譽(yù)、市場份額[3]。風(fēng)險管理是一門發(fā)現(xiàn)、評價經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險并尋求對策的管理科學(xué)，目的是為了減少經(jīng)濟(jì)損失和法律訴訟[4]。護(hù)理風(fēng)險管理是通過識別、評估、處理和評價現(xiàn)有的和潛在的護(hù)理風(fēng)險，進(jìn)而采取措施達(dá)到系統(tǒng)地避免或減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險對患者和醫(yī)院的危害，是一種以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法[5-7]。護(hù)理工作是一種高風(fēng)險、高責(zé)任的職業(yè)，職業(yè)的特殊性、疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)測性、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，決定了護(hù)理風(fēng)險隨處可見并始終貫穿在護(hù)理工作的每個環(huán)節(jié)中，有時即使看似很小的護(hù)理活動，都帶有一定的風(fēng)險性[8]。而骨科病房老干部的護(hù)理工作同樣不可避免的存在著一定風(fēng)險。

2 存在的風(fēng)險及原因分析

筆者經(jīng)過調(diào)查研究，對近年來骨科病房老干部護(hù)理工作中遇到的一些安全隱患及風(fēng)險原因進(jìn)行總結(jié)分析，主要有以下幾點(diǎn)：

2.1 藥物風(fēng)險

用藥不當(dāng)、藥物配伍不當(dāng)或無效用藥等。據(jù)報道給藥錯誤在護(hù)理不良事件中居首位[9]。

2.2 患者風(fēng)險

2.2.1 疾病 骨科疾病多是急診，且多發(fā)傷及復(fù)合傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷者多，加上病情復(fù)雜、變化快，病程及臥床時間相對較長，患者及家屬大多心理準(zhǔn)備不足或承受能力差，對護(hù)理要求相對較高。

2.2.2 年齡 老干部年齡偏大，各種感官功能都有不同程度的減退，部分患者記憶力差，理解能力減弱，對治療配合不理想，易影響治效果。且患者大多合并基礎(chǔ)疾病，受到外傷后，機(jī)體防御功能容易遭到破壞，加上精神緊張，易引起其他組織器官繼發(fā)性病變，存在極大的隱患。有文獻(xiàn)報道，老年人接受外科手術(shù)治療后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他年齡段患者[1]。

2.2.3 就醫(yī)行為 有些患者有冒險行為、生活方式不健康、不好好配合醫(yī)務(wù)人員工作，也會導(dǎo)致護(hù)理過程的風(fēng)險上升[10]。

2.2.4 心理 一是因為對治療的期望過高、心理承受力差、對疾病缺乏認(rèn)識，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、心煩意亂等不良情緒，從而懷疑醫(yī)生，不聽護(hù)士的安排，甚至拒絕治療。二是因為突發(fā)疾病的影響及自身經(jīng)濟(jì)能力的限制等，容易產(chǎn)生不良心境和過激行為，引發(fā)護(hù)患糾紛，增加護(hù)理風(fēng)險[11]。三是老干部患者覺得自己對社會的貢獻(xiàn)很大，退休后感覺被忽視，自身價值被遺忘，形成巨大的心理落差，因此，要求更高，更希望得到順心的護(hù)理服務(wù)。

2.3 護(hù)理人員風(fēng)險

2.3.1 專業(yè)素質(zhì) 部分護(hù)理人員專業(yè)水平不高，各種操作及儀器使用不夠熟練，對患者安全構(gòu)成威脅。低資歷護(hù)士或?qū)嵙?xí)生對藥物的使用注意事項不能全面掌握，不能及時對患者的用藥不安全行為予以制止。

2.3.2 責(zé)任心 部分護(hù)理人員工作責(zé)任心不高，不能嚴(yán)格按照各種操作規(guī)程進(jìn)行操作，造成有章不循，或未按要求及時觀察患者病情變化，或發(fā)現(xiàn)變化不能及時采取有效的護(hù)理措施等，增加了風(fēng)險。

2.3.3 身心健康 護(hù)理人員背負(fù)著社會、工作、家庭等多方面壓力，長期處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)，難免在工作中會有緊張情緒或思想不集中，容易出現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量滑坡，導(dǎo)致護(hù)理差錯。

2.3.4 法律意識 長期積弊導(dǎo)致護(hù)理人員普遍缺乏自我保護(hù)意識，法律意識淡漠，在工作中存在著重治療、輕記錄的不良現(xiàn)象。

2.3.5 護(hù)患溝通欠缺 一是護(hù)理人員如果沒有及時將醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定、護(hù)理操作可能存產(chǎn)生的風(fēng)險及注意事項等告知患者及家屬，或者只口頭告知而未做記錄，易引發(fā)護(hù)患糾紛，增加護(hù)理風(fēng)險。二是在執(zhí)行操作時如果未及時與患者進(jìn)行溝通，或缺乏與患者溝通的意識、缺乏溝通技巧，也會導(dǎo)致患者配合不協(xié)調(diào)。三是骨折的患者大多需用內(nèi)固定材料，而部分材料不在醫(yī)保、軍免報銷范圍之內(nèi)，若事先未與患者溝通，易引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用方面的矛盾。

2.3.6 服務(wù)態(tài)度 骨科患者多是意外損傷，因而患者及家屬情緒大多比較急躁，希望可以盡快得到診治，護(hù)理人員若未能設(shè)身處地為患者著想，或缺乏耐心、態(tài)度冷漠，只忙于執(zhí)行醫(yī)囑而不及時安撫家屬情緒，或解釋不到位，易引發(fā)患者的強(qiáng)烈不滿，導(dǎo)致護(hù)患糾紛。

2.3.7 護(hù)理文書 護(hù)理文書可以為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、管理提供寶貴資料，也是重要的法律依據(jù)[12]。目前臨床上存在的問題包括：記錄不夠真實，不能做到隨時記錄，尤其是病情加重或出現(xiàn)變化時記錄不及時，大多在搶救后才回憶補(bǔ)記；同時，有些記錄描述缺乏客觀性、連續(xù)性、動態(tài)性，影響護(hù)理記錄的可靠性[13]，為護(hù)理風(fēng)險發(fā)生時護(hù)士缺乏相應(yīng)的法律依據(jù)埋下了隱患[14]。

2.4 護(hù)理管理工作風(fēng)險

管理不嚴(yán)或失控是影響護(hù)理安全的重要因素[15]。

2.4.1 人員配置失調(diào) 護(hù)士的人力配置未達(dá)要求，造成人力緊缺，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，很容易被指出缺點(diǎn)；新護(hù)士未經(jīng)過培訓(xùn)而直接獨(dú)立工作，缺乏工作經(jīng)驗、實際操作能力及突發(fā)事件的應(yīng)急能力，對急診危重患者的搶救工作不能勝任。

2.4.2 缺乏預(yù)見性 對老年患者護(hù)理中常見的問題，如壓瘡、會陰糜爛、燙傷等估計不足，臨床上往往在發(fā)現(xiàn)后才制訂護(hù)理措施，不能提前預(yù)防。

2.4.3 規(guī)章制度不健全，執(zhí)行不到位 各項護(hù)理規(guī)章制度未建立健全，操作流程不盡合理、完善，缺乏應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理記錄偏于簡單且有遺漏等，都會導(dǎo)致護(hù)理隱患的發(fā)生。護(hù)士對制度執(zhí)行力不足，對護(hù)理核心制度不熟悉，不遵循。一是護(hù)士未能嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，如不嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度等。二是護(hù)士長管理不得法，存在要求不嚴(yán)、督促檢查不夠、缺乏預(yù)見性、發(fā)現(xiàn)問題未及時采取措施或措施不力、對新護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展等方面的訓(xùn)練未能及時跟上等問題。

2.4.4 物品和藥品管理不善 護(hù)理工作中各種物品準(zhǔn)備不齊或不符合安全標(biāo)準(zhǔn)，急救物品、藥品、設(shè)備不到位或使用中發(fā)生故障等，都會給護(hù)理工作帶來極大的風(fēng)險。

2.5 環(huán)境風(fēng)險

房內(nèi)設(shè)施放置凌亂、床腳未上鎖、搖床柄未歸位、臥床時未拉起床欄、座椅不穩(wěn)、床太高、浴室、廁所內(nèi)無扶手、地面積水、過滑等原因容易發(fā)生風(fēng)險。還有噪音分貝太高、院內(nèi)感染、環(huán)境污染、射線防護(hù)不當(dāng)?shù)染鶠轱L(fēng)險因素。

2.6 社會風(fēng)險

由于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的特殊性、高風(fēng)險性和不確定性的宣傳不夠，或個別媒體、網(wǎng)絡(luò)片面報道醫(yī)療糾紛，醫(yī)患關(guān)系報道的客觀性和公正性的欠缺，使患者對醫(yī)院的信任度喪失，激化了醫(yī)患矛盾。社會對護(hù)理工作的不重視，護(hù)士待遇低，造成護(hù)士思想浮動，合同制護(hù)士流動性增大，加大了護(hù)理工作難度。

2.7 時間風(fēng)險

在特殊時間，如法定節(jié)假日、雙休日，及特殊時段，如交接班、繁忙、較空閑時，護(hù)理人員易放松警惕，工作容易疏漏，易造成醫(yī)療差錯或事故[16]。

3 防范對策

骨科護(hù)理組應(yīng)在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，建立健全護(hù)理風(fēng)險管理體制，建立以護(hù)士長為組長，護(hù)理骨干為組員的護(hù)理風(fēng)險管理小組。主要對策如下：

3.1 加強(qiáng)風(fēng)險教育，提高風(fēng)險識別

首先要組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識，樹立五個風(fēng)險管理意識：查對意識、檢查意識、崗位意識、素質(zhì)意識、法律意識[17]。針對老干部患者的自身安全問題，對每例新入院的患者進(jìn)行全面評估，從體檢、心理健康、健康教育、自理能力，到發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、誤吸、輸液外滲等意外事件，都要進(jìn)行認(rèn)真地評估。同時要制訂完善各種應(yīng)急預(yù)案，組織護(hù)士學(xué)習(xí)掌握。護(hù)士長要及時了解、掌握相關(guān)信息，定時召開護(hù)理安全管理會，分析現(xiàn)狀及問題，不斷找出安全隱患，提出有針對性的防范措施，實施護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控；要及時收集本科室現(xiàn)存的護(hù)理風(fēng)險信息，列出護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的安全隱患，及時上報，并采取相應(yīng)對策[18]。

3.2 加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)技能的培訓(xùn)和提高

鼓勵護(hù)士參加自學(xué)考試等再教育學(xué)習(xí)。選送護(hù)理骨干人員至外院參加各類學(xué)習(xí)班、進(jìn)修班，不斷增長理論水平，學(xué)到新知識、新技術(shù)。同時，針對骨科護(hù)理特點(diǎn)，科內(nèi)要有計劃地組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。此外還要加強(qiáng)應(yīng)急能力和溝通能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)觀察能力、解決問題能力、預(yù)見性護(hù)理思維的訓(xùn)練。

3.3 護(hù)理質(zhì)量管理

質(zhì)量管理體制是護(hù)理安全管理的核心。一是要加強(qiáng)規(guī)章制度建設(shè)，不斷完善各項規(guī)章制度，包括護(hù)理質(zhì)量和安全管理的核心制度及管理流程、藥物治療規(guī)范、各種護(hù)理規(guī)范、護(hù)理缺陷管理及護(hù)理差錯事故分析制度、各種意外事件應(yīng)急預(yù)案及上報制度等，細(xì)化工作內(nèi)容，落實工作責(zé)任制，實行目標(biāo)責(zé)任管理。二是要狠抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范職業(yè)行為，增強(qiáng)法律意識，提高護(hù)理隊伍整體素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行各種護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)理質(zhì)量書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)。三是要合理配置人力資源，減輕超負(fù)荷工作狀態(tài)。合理而充足的護(hù)理人力配備，是保證護(hù)理安全的重要因素。按衛(wèi)生部要求合理配備護(hù)理人員，比例適當(dāng)，合理排班，嚴(yán)格三八班制度，防止護(hù)士過勞。排班時注意新老護(hù)士、能力強(qiáng)弱護(hù)士的搭配，有助于各層次護(hù)理人員職能的發(fā)揮，從而提高工作效率[19]。四是要充分發(fā)揮“腕帶”標(biāo)識的作用。

3.4 規(guī)范護(hù)理文書的書寫

加強(qiáng)護(hù)理記錄的書寫培訓(xùn)，設(shè)置各種護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)樣板，描述病情要客觀、準(zhǔn)確、連續(xù)。出院病歷必須經(jīng)護(hù)士長把關(guān)檢查。

3.5 樹立以人為本的護(hù)理理念，提高溝通能力與技巧[20]

3.5.1 有針對性地提供護(hù)理服務(wù)，確立“以人為本”的護(hù)理理念 在服務(wù)中要牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，提高服務(wù)意識和質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范語言、行為；多做換位思考，確立人文關(guān)懷理念；一切從老干部患者的實際需求出發(fā)，讓護(hù)士有充足的時間貼近臨床、接近患者，變被動護(hù)理為主動護(hù)理，做到嘴甜一點(diǎn)、腿勤一點(diǎn)、眼看細(xì)一點(diǎn)、行動不便時多幫一點(diǎn)。

3.5.2 高超的溝通技巧來源于對患者病情的嫻熟以及對患者心理的掌握 要尊重患者的尊嚴(yán)、人格、價值觀，用嫻熟的語言藝術(shù)與患者進(jìn)行有效地溝通。對老年護(hù)理人員應(yīng)著重從禮儀、人文知識、老年心理等方面加強(qiáng)培訓(xùn)。對資歷淺的護(hù)理人員，可將用語、常用方法、常見問題列舉制作成口袋書，隨時牢記。要求護(hù)士在工作中要充滿熱心、耐心、細(xì)心、愛心，同時做到微笑多一點(diǎn)，語言禮貌一點(diǎn)，解釋耐心一點(diǎn)，工作主動一點(diǎn)，服務(wù)熱情一點(diǎn)[10]。

3.5.3 注重護(hù)理人員身心健康 要培養(yǎng)護(hù)士的主人翁意識，鼓勵她們主動工作、大膽創(chuàng)新，在學(xué)習(xí)、深造方面要給予機(jī)會，在生活上要給以關(guān)心愛護(hù)，以此激發(fā)護(hù)士自覺工作的積極性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.6 營造安全的護(hù)理環(huán)境

3.6.1 積極介入病房的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)[21]護(hù)士長應(yīng)主動介入病房的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，降低老年患者管理的風(fēng)險。病房物品應(yīng)擺放整齊，有充分的照明，地面保持清潔、干燥，通道無障礙物等，避免因環(huán)境管理不善引發(fā)的風(fēng)險。針對老年人腎臟濃縮功能減退、夜間排尿間隔減少的現(xiàn)象，可把便盆置于床邊伸手可及之處。

3.6.2 建立護(hù)理警示標(biāo)志 醒目、溫馨的護(hù)理警示標(biāo)識，對護(hù)理人員和患者都可起提醒、警示作用，有利于降低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生[7，22]。

3.7 增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作精神

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作精神，在平日常工作中要相互幫助、相互監(jiān)督、相互提醒，彌補(bǔ)工作中的缺陷，防止護(hù)理差錯的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

3.8 充分發(fā)揮護(hù)士長的作用

避免老干部患者護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的關(guān)鍵是提高護(hù)士的責(zé)任心和專業(yè)素質(zhì)。作為科室領(lǐng)導(dǎo)人，護(hù)士長不僅要在護(hù)理工作中起模范帶頭作用，還要試圖為護(hù)士緩解壓力、加油鼓勁，同時帶頭營造溫馨、互幫互助的良好氛圍。一方面要注意抓好工作中的薄弱環(huán)節(jié)，尤其加強(qiáng)新上崗護(hù)士的培訓(xùn)。另一方面要健全護(hù)士長安全檢查制度，針對老干部患者潛在的護(hù)理風(fēng)險，利用護(hù)理查房及早分析、防范，最大化地降低風(fēng)險。

綜上所述，骨科老干部患者的護(hù)理風(fēng)險是客觀存在的，在護(hù)理工作中要正確認(rèn)識到老干部患者潛在的護(hù)理風(fēng)險，并根據(jù)具體情況落實有效的措施進(jìn)行管理和監(jiān)控。加強(qiáng)骨科老干部護(hù)理風(fēng)險管理，增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意識，認(rèn)真落實規(guī)章制度和提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，在臨床護(hù)理工作中避免護(hù)理缺陷、差錯、糾紛，才能有效地保證護(hù)理安全及融洽護(hù)患關(guān)系，從而提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。

[1]曾昭池，陳斌，陸國平，等.老年骨科病人手術(shù)風(fēng)險因素評估[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，4（7）：67-68.

[2]王燕，香燕，王海云.護(hù)理風(fēng)險的識別與防范[J].醫(yī)療裝備，2010，23（5）：84-86.

[3]王淳德，鄭思炳.醫(yī)療風(fēng)險管理淺析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，10（1）：94-95.

[4]廖學(xué)英.護(hù)理管鯉中的風(fēng)險問題及防范對策[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（26）：249-251.

[5]劉美玲，吳秋霞，袁秋影.護(hù)理風(fēng)險防范管理的技巧[J].基層醫(yī)學(xué)論壇：中旬版，2011，15（6）：487-488.

[6]李紅艷.護(hù)理工作中存在的風(fēng)險因素與防范對策[J].全科護(hù)理：上旬版，2011，9（5）：1191-1192.

[7]何婷，楊彩云，張子輝.護(hù)理風(fēng)險應(yīng)對策略[J].護(hù)理實踐與研究：下半月版，2010，7（22）：93-95.

[8]李亞潔，張立穎，李瑛，等.風(fēng)險管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：919-920.

[9]李香娥.43例護(hù)理不良事件的原因分析和防范措施[J].護(hù)理實踐與研究，2010，7（19）：69-71.

[10]何春桃.護(hù)理風(fēng)險相關(guān)因素分析及防范[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（14）：1514-1515.

[11]羅菊秀.護(hù)理風(fēng)險管理[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42（6）：466-467.

[12]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：428-429.[13]周玉芬.免陪患老年護(hù)理護(hù)理病房護(hù)理風(fēng)險管理[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2007，9（24）：63.

[14]喬改紅，王建寧.護(hù)理風(fēng)險及其相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理教育，2009，6（9）：420-422.

[15]黃莉.護(hù)理安全與風(fēng)險管理的體會[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27（2）：182-184.

[16]余玲波，王愛英，左麗娟.老年干部病房護(hù)理風(fēng)險分析及對策[J].西南軍醫(yī)，2009，11（3）：591.

[17]何婷，楊彩云，張子輝.護(hù)理風(fēng)險應(yīng)對策略[J].護(hù)理實踐與研究：下半月版，2010，7（22）：93-95.

[18]張杰.風(fēng)險管理在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用和體會[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（14）：251.

[19]陸紅艷.8 h外護(hù)理安全及風(fēng)險管理[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（15）：254-255.

[20]姜萍，趙佳輝，朱丹丹，等.老年患者的護(hù)理風(fēng)險管理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（14）：1490-1491.

[21]丁福.老年病護(hù)理風(fēng)險及防范[J].中國老年學(xué)雜志，2009，29（19）：2558-2559.

[22]鄭芝芬，蔡學(xué)聯(lián)，陳愛初，等.護(hù)理標(biāo)識在護(hù)理風(fēng)險管理中的實踐和體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（13）：1177-1178.