基層醫(yī)院腹部閉合性損傷中小腸破裂40例診治體會(huì)

強(qiáng)澤好 石秀全 郭鵬 呂乃昌

隨著農(nóng)業(yè)機(jī)械化和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，意外傷害所致腹部外傷病例逐年增多，腹部閉合性損傷中，合并小腸損傷較常見，但基層醫(yī)院條件有限，早期診斷率較低，易漏診，不利于患者預(yù)后。為進(jìn)一步提高其診治水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，本文回顧總結(jié)本院2008年1月-2012年8月間閉合性小腸損傷40例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男35例，女5例，年齡12～78歲，平均51歲。40例均有明確腹部外傷史，其中撞擊傷墜落傷21例，車禍傷11例，擠壓傷3例，嵌頓疝手法復(fù)位傷5例。所有患者都有腹痛的臨床表現(xiàn)，29例患者的腹痛表現(xiàn)劇烈，19例患者出現(xiàn)嘔吐、惡心的臨床表現(xiàn)，36例患者有腹膜刺激征表現(xiàn)，患者在24 h中出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹表現(xiàn)的患者有5例。進(jìn)行X線檢查有膈下游離氣體表現(xiàn)的患者有20例，進(jìn)行腹部穿刺檢查陽性表現(xiàn)的患者有33例。8例合并失血性休克，4例中毒性休克，進(jìn)行B超檢查結(jié)果顯示為腹腔內(nèi)積液影像表現(xiàn)的患者有22例。

1.2 治療方法 本組均行手術(shù)治療，自受傷到手術(shù)時(shí)間為2 h～5 d，其中13例超過24 h。術(shù)中探查情況：近段空腸與回腸末段破裂31例，小腸破裂1處25例，2處以上17例，合并腸系膜血管損傷5例。合并腹部其他臟器損傷15例。手術(shù)方式：依損傷情況不同選擇不同手術(shù)方式，其中單純修補(bǔ)術(shù)27例，腸部分切除吻合術(shù)13例。

2 結(jié)果

本組40例，治愈38例，含2例術(shù)后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院隨訪治愈，死亡2例，1例死亡原因?yàn)閿D壓傷合并多臟器外傷，術(shù)后導(dǎo)致感染性休克，多器官功能不全等。1例死亡原因?yàn)槟挲g大，一般情況差，穿孔時(shí)間長(zhǎng)，轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院時(shí)已達(dá)5 d，術(shù)后感染性休克，多器官功能衰竭死亡。手術(shù)后并發(fā)癥：腸瘺1例，腹腔感染1例，腸粘連1例，切口感染6例，均經(jīng)治療痊愈。

3 討論

3.1 閉合性小腸損傷的診斷 收治腹部閉合性損傷患者，應(yīng)警惕是否合并有小腸損傷，入院后密切觀察腹痛變化，勤進(jìn)行腹部查體，慎用鎮(zhèn)痛藥物，以免漏診而延誤病情。其診斷應(yīng)結(jié)合受傷部位、臨床表現(xiàn)、腹部立位X線檢查及腹腔穿刺等綜合分析[1]。早期診斷，是提高腹部閉合性損傷合并小腸損傷治療效果的關(guān)鍵。腹腔穿刺術(shù)，簡(jiǎn)單易行，易于掌握，能快速提供診斷依據(jù)，在一定程度上可免除不必要的輔助檢查，尤其是夜間急診，同時(shí)也可減輕患者負(fù)擔(dān)，尤其適用于基層醫(yī)院?？筛鶕?jù)病情多次、多點(diǎn)、多人穿刺。穿刺抽出之液體應(yīng)常規(guī)鏡檢，以明確穿刺液之性質(zhì)，幫助判斷損傷部位[2]。腹腔穿刺方法：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問病史，體格檢查，可以根據(jù)情況做B超檢查以了解腹腔內(nèi)有無積液；術(shù)前測(cè)血壓、呼吸、脈搏，排空尿液，休克患者留置導(dǎo)尿。（2）操作方法：①穿刺點(diǎn)可根據(jù)具體情況，選用左、右下腹，左、右肋緣下或左、右、中腹部，但以左下腹為多見，應(yīng)避開腫大的肝脾及充盈的膀胱，且穿刺必須在腹直肌外側(cè)，以免損傷腹壁血管；②穿刺針宜選用10 ml注射器，進(jìn)入腹腔后緩緩抽吸，因大負(fù)壓抽吸易致網(wǎng)膜或腸管堵塞。抽吸的同時(shí)緩緩提拔穿刺針或改變穿刺斜面的方向，這樣更能得到陽性結(jié)果。一次穿刺不成功時(shí)應(yīng)將針頭退至皮下再改其他方向穿刺。③穿刺時(shí)可注入少量生理鹽水1O～30 ml，待片刻后傾斜體位抽吸。如1次抽吸無結(jié)果，應(yīng)改變穿刺部位，以及觀察一段時(shí)間再穿刺，經(jīng)反復(fù)穿刺抽吸仍無結(jié)果。則可視為陰性。④術(shù)中囑患者盡量不咳嗽，以免刺傷內(nèi)臟。腹部立位X線見膈下游離氣體是診斷空腔臟器破裂的可靠證據(jù)之一[3]，但由于小腸內(nèi)容物較多，氣體較少，損傷后炎性水腫、小腸破口黏膜外翻、腸內(nèi)容物堵塞，可使小腸裂口很快封閉，腹部立位X線有一定陰性率，本組16例50%陰性，其中1例患者傷后2、4 h腹部立位X線均陰性，24 h后腹痛加劇，伴發(fā)熱、腹脹，再次X線示膈下游離氣體。故對(duì)腹部立位X線陰性者不能排除小腸破裂的可能，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察腹痛變化，必要時(shí)可經(jīng)胃腸減壓管注入少量空氣后再行攝片，以提高腹部X線膈下游離氣體的陽性率，避免延誤治療。

3.2 治療方法 一經(jīng)確診應(yīng)盡及時(shí)行剖腹探查手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況確定具體術(shù)式，可行單純修補(bǔ)術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸造瘺術(shù)。術(shù)中應(yīng)有順序地檢查，自十二指腸開始，查至直腸；尤應(yīng)注意系膜側(cè)隱蔽性小穿孔，避免遺漏。手術(shù)要遵照簡(jiǎn)單、快速、細(xì)致、有效、先止血后修補(bǔ)的原則進(jìn)行。術(shù)中注意保溫，應(yīng)用40～45 ℃溫鹽水沖洗，常規(guī)放置腹腔引流管，并使用術(shù)爾泰等預(yù)防術(shù)后腸粘連，術(shù)后常規(guī)置胃腸減壓管，減輕術(shù)后腹脹，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理宣教鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能之恢復(fù)。如同時(shí)針刺足三里、內(nèi)關(guān)、天樞等穴等，或口服及胃管注入四磨湯、復(fù)方大承氣湯等，亦可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)及排氣排便，從而起到防止腸粘連的作用。

[1]金凌應(yīng)，胡鍋斌，周水生，等.小腸外科學(xué)[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1994：191-193.

[2]邱成富，陳廷昊.應(yīng)用腹腔穿刺診斷急腹癥的體會(huì)[J].臨床外科雜志，2003，9（2）：124-125.

[3]魏明.外傷性小腸損傷54例分析[J].臨床外科雜志，200l，7（10）：235-236.