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    負(fù)壓封閉引流術(shù)治療四肢嚴(yán)重軟組織傷56例分析

    2012-04-13 03:58:37王宗儒張開(kāi)剛倪慶賓
    關(guān)鍵詞:植皮清創(chuàng)負(fù)壓

    王宗儒 張開(kāi)剛 倪慶賓

    (1.泰山醫(yī)學(xué)院,山東 泰安 271016; 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院,山東 泰安 271000)

    隨著交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的快速發(fā)展,各種原因所致的四肢嚴(yán)重軟組織傷的病例日益增多。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage, VSD)技術(shù)是近年來(lái)興起的一種充分引流、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型創(chuàng)面治療技術(shù),國(guó)內(nèi)外很多臨床醫(yī)生報(bào)告其效果良好,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急、慢性創(chuàng)面的治療。我院自2008年11月至2011年10應(yīng)用VSD術(shù)治療四肢嚴(yán)重軟組織損傷56例(62個(gè)創(chuàng)面),其中48例伴有骨折、神經(jīng)、血管、肌腱的損傷,采用VSD 技術(shù)覆蓋創(chuàng)面,二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移消滅創(chuàng)面,取得滿意療效,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 本組男48例,女18例;年齡22~76歲,平均年齡(36.2±4.8)歲。骨折40例,神經(jīng)損傷10例,血管損傷15例,肌腱損傷20例。創(chuàng)面大小為10 cm×5 cm~45 cm×18 cm。 全部患者均急診入院,受傷至手術(shù)時(shí)間為2.5~5 h,平均3.4 h。

    1.2材料組成和負(fù)壓裝置 (1) 醫(yī)用泡沫材料是一種泡沫型聚乙烯乙醇水化海藻鹽敷料,色白、海綿狀、富有彈性、抗張力強(qiáng),其中包埋1或 2條多孔硬質(zhì)硅膠引流管。(2) 生物透性薄膜(英國(guó)施樂(lè)輝公司),其主要成分為聚氨酯和丙烯酸,具有分子閥門(mén)效應(yīng),有良好的透氧、透濕、防水性,且可防止細(xì)菌入侵,對(duì)皮膚無(wú)刺激性。(3)負(fù)壓吸引裝置:采用病房的中心負(fù)壓吸引裝置,保持負(fù)壓125~400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

    1.3手術(shù)方法 (1) 仔細(xì)清創(chuàng),敞開(kāi)死腔,盡可能保留生態(tài)組織,裸露的骨骼用克氏針鉆小孔數(shù)個(gè)。伴骨折、神經(jīng)、血管、肌腱損傷的病人,根據(jù)骨折情況,簡(jiǎn)單復(fù)位后外固定架或克氏針固定骨折,并修復(fù)神經(jīng)、血管、肌腱。(2) 用生理鹽水及酒精擦洗創(chuàng)面周圍血污及油脂,再用干紗布擦干周圍皮膚,取醫(yī)用泡沫海綿根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)和大小裁剪,使泡沫置入傷口后與創(chuàng)面充分接觸,不留死腔,邊緣和皮膚間斷縫合,再用生物透性薄膜將醫(yī)用泡沫海綿、硅膠引流管和部分周圍正常皮膚覆蓋封閉。密封是關(guān)鍵,我們采用裘華德等[1]介紹的“系膜法”封閉,簡(jiǎn)便易行。(3)將負(fù)壓引流管連接中心負(fù)壓吸引裝置,保持負(fù)壓125~400 mmHg,仔細(xì)檢查是否密封,有無(wú)漏氣。 一般7~10天更換1次VSD敷料和半透性生物膜,同時(shí)清創(chuàng)。特殊情況下3~5天更換1次。

    1.4術(shù)后處理 持續(xù)有效的負(fù)壓是引流的關(guān)鍵,如塌陷的泡沫材料恢復(fù)原狀,薄膜下積液,提示負(fù)壓失效,仔細(xì)查找原因,必要時(shí)重新封閉。負(fù)壓引流管有時(shí)可被血凝塊、壞死組織、膿苔等堵塞, 預(yù)防處理的措施有清創(chuàng)時(shí)創(chuàng)面徹底止血、對(duì)被堵塞處捏擠,結(jié)合閉合沖洗裝置,用生理鹽水沖洗、引流,2次/d[2],或緩慢注入生理鹽水,浸泡引流物10~15 min,接通負(fù)壓,重復(fù)數(shù)次,即可疏通。

    2 結(jié) 果

    56例患者經(jīng)VSD技術(shù)治療后創(chuàng)面均愈合良好,術(shù)后均獲6~12個(gè)月(平均9個(gè)月)隨訪。其中3例患者未行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)而創(chuàng)面愈合,53例經(jīng)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移,創(chuàng)面愈合時(shí)間為20~5 d,平均26.5 d,植皮成活率為優(yōu),皮膚恢復(fù)程度為良。1例因骨壞死,創(chuàng)面愈合時(shí)間為42 d,植皮成活率為良,皮膚恢復(fù)程度為良;1例因清創(chuàng)時(shí)肌間隙殘留死腔,創(chuàng)面愈合時(shí)間為45 d,植皮成活率為良,皮膚恢復(fù)程度為差。本組56例患者更換VSD次數(shù)為2~8次,平均5.6次。5例發(fā)生感染,2例形成竇道,10例引流管堵塞。

    3 討 論

    3.1VSD技術(shù)能有效去除創(chuàng)面、腔隙的滲出物或壞死組織,減少毒素吸收,改善創(chuàng)面微循環(huán),增加周圍神經(jīng)末梢在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)等,影響內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá),并調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中膠原酶活性,抑制膠原和明膠的降解,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[3]。并可促進(jìn)機(jī)體的自溶性清創(chuàng)[4],保證創(chuàng)面相對(duì)清潔。醫(yī)用泡沫內(nèi)的孔隙結(jié)構(gòu)具有良好的透水性和吸附性,較凡士林紗布等能更好地收集滲液,且持續(xù)高負(fù)壓為引流提供了主動(dòng)力,因此在創(chuàng)面愈合早期,VSD消除了細(xì)菌培養(yǎng)基,從而抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖,阻止了毒素的吸收和感染的擴(kuò)散[5]。VSD技術(shù)驅(qū)除過(guò)多的間質(zhì)液體,可降低組織充盈度、血管后負(fù)荷及組織間壓,加速組織消腫,改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流速度,提高局部循環(huán)和氧氣水平[6]。VSD技術(shù)通過(guò)影響創(chuàng)面細(xì)胞生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等而影響創(chuàng)面壞死組織的清除、血管的長(zhǎng)入、表皮細(xì)胞的遷移和新合成細(xì)胞外基質(zhì)的改建,從而促進(jìn)創(chuàng)面的更快愈合[7]。

    3.2組織學(xué)檢查證實(shí), 負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快, 增生期膠原合成出現(xiàn)較早, 收縮期可見(jiàn)到收縮性纖維合成增強(qiáng);能顯著提高創(chuàng)面血流量并增加毛細(xì)血管血流量, 促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌的清除并促進(jìn)毛細(xì)血管新生;能加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖;還能降低創(chuàng)面中基質(zhì)免疫蛋白酶活性, 增加纖維連接蛋白含量[8]。

    3.3與傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療方法比較,VSD技術(shù)特點(diǎn)有:(1)能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保證引流效果。(2)能有效清除創(chuàng)面的滲液、膿液等,同時(shí)半透膜能防止細(xì)菌入侵,明顯減少了抗生素的用量和使用時(shí)間,縮短了治療周期。(3)產(chǎn)生壓迫和吸引,使組織靠攏,結(jié)合推壓血管而降低水腫和血漿的滲出,降低血管透性,有利于新生血管網(wǎng)的生成,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。(4)在負(fù)壓的作用下,新生的小血管可從創(chuàng)面周緣以及皮質(zhì)骨表面的哈佛氏管快速生長(zhǎng),迅速覆蓋外露骨[9],減少取皮的面積。(5)免除了頻繁換藥,減輕了患者痛苦和醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。但應(yīng)用VSD技術(shù),由于VSD材料價(jià)格較為昂貴,所以存在患者治療費(fèi)用較高的缺點(diǎn)。

    3.4應(yīng)用VSD技術(shù)的注意事項(xiàng)

    對(duì)于有復(fù)雜骨折的病例,我們遵循簡(jiǎn)單、可靠、有效的原則,采用克氏針或螺釘結(jié)合外固定支架固定,不可過(guò)多剝離骨膜追求解剖復(fù)位,以免過(guò)多的破壞血供。創(chuàng)面修復(fù)在爭(zhēng)取同等效果的前提下,應(yīng)遵循由簡(jiǎn)到繁的原則[10]。本組36例(有骨外露)經(jīng)過(guò)3~5次更換VSD敷料及人工半透膜后,創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好,行簡(jiǎn)單、有效的方法行二期修復(fù)后,創(chuàng)面均愈合良好。

    我們認(rèn)為,VSD是一種安全有效的引流技術(shù),在四肢嚴(yán)重軟組織損傷的治療中具有良好療效。

    [1] 裘華德,王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(4):233-234.

    [2] 王洪,羅懷燦,楊述華,等.封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)治療四肢骨筋膜室綜合癥[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(4):342-343.

    [3] 裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:89.

    [4] 郝春波,張偉.封閉式負(fù)壓引流治療軟組織感染[J].臨床骨科雜志,2007,10(3):239-240.

    [5] 林陽(yáng),陳安民,李鋒.負(fù)壓封閉引流術(shù)在四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用[J]. 生物骨科材料與臨床研究,2007,4(4):12-14.

    [6] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:97.

    [7] 王順富,王學(xué)文,蔡成,等.骨科負(fù)壓封閉引流技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(4):420-421.

    [8] 王學(xué)文,范小淘,李偉,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(7):583-584.

    [9] 沈志敏,楊曉輝,王國(guó)勝,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療四肢骨外露傷口的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(15):1317-1318.

    [10] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:156.

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