高血壓腦出血的診斷與外科治療

錢 運 李繼祿 鄭 偉

(1. 泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

高血壓腦出血(hypertensive intrecrebral hemorrhage,HICH)是高血壓病患者的腦實質(zhì)內(nèi)突然自發(fā)性出血，是高血壓病晚期常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要致死原因之一。腦出血(intrecrebral hemorrhage,ICH)在中國人、日本人、墨西哥裔、拉美裔、非洲裔美國人和美國土著人群中較為常見[1]。在美國，ICH年發(fā)病率為9/10萬人口，其中，HICH占70.9%。而在我國，綜合資料結(jié)果顯示，僅HICH的年發(fā)病率就為50.6～80.7/10萬人口，被1997年世界衛(wèi)生組織Monica監(jiān)測方案列為腦卒中高發(fā)國家[2]。

1 HICH的診斷

高血壓腦出血的診斷并不困難，目前，其規(guī)范化診斷步驟為：①有高血壓病史；②發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)臨床癥狀與體征，如意識及肢體功能障礙，且血壓明顯升高；③CT檢查可以確診，特別是對急性期患者的診斷率幾近100%[3]。這個診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅僅解決了患者有無高血壓腦出血的診斷問題，卻不能充分反映高血壓腦出血患者的病情輕重程度。病情程度的準(zhǔn)確診斷，對高血壓腦出血的治療有重要指導(dǎo)意義。目前，高血壓腦出血的治療之所以遲遲不能規(guī)范，與人們不能準(zhǔn)確診斷高血壓腦出血的病情程度有很大關(guān)系。雖然，在這方面做了大量工作，仍然沒有一個對病情程度進(jìn)行準(zhǔn)確衡量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。綜合資料結(jié)果顯示，人們是從以下幾個方面綜合判斷患者的病情程度：

1.1 意識狀態(tài)的分級

1981年中華醫(yī)學(xué)會腦血管專題會議關(guān)于高血壓腦出血的意識狀態(tài)的分級是：Ⅰ：神志清楚至昏迷，不完全偏癱。Ⅱ：淺昏迷至中毒昏迷，完全性偏癱。Ⅲ：中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大。Ⅳ：深昏迷，完全昏迷或去大腦強直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯生命體征紊亂[4]。

人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》教材第7版將高血壓腦出血病情程度分為Ⅲ級:Ⅰ級：輕型，患者意識尚清或淺昏迷，輕偏癱。Ⅱ級：中型，完全昏迷及完全偏癱，雙瞳孔等大或輕度不等大。Ⅲ級：重型，深昏迷，完全性偏癱及去大腦強直，雙瞳孔散大，生命體征紊亂[5]。

王忠誠神經(jīng)外科學(xué)第2版，將高血壓腦出血病情程度分為Ⅴ級。Ⅰ級：清醒或嗜睡，伴不同程度的偏癱及/或失語。Ⅱ級：嗜睡或朦朧，伴不同程度的偏癱及/或失語。Ⅲ級：淺昏迷，偏癱，瞳孔等大。Ⅳ級：昏迷，偏癱，瞳孔等大或不等大。Ⅴ級：深昏迷，去腦強直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大。 并與格拉斯哥昏迷評分(Glasg coma scal，GCS)進(jìn)行比較，Ⅰ級：14～15，Ⅱ級：13，Ⅲ級：10～12，Ⅳ級：6～9，Ⅴ級：3～5[2]。

1.2 血腫位置

我們常常根據(jù)高血壓腦出血的位置將其分為三種類型。外側(cè)型：位于內(nèi)囊外側(cè)，包括大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及殼核。內(nèi)側(cè)型：位于內(nèi)囊內(nèi)側(cè)，包括丘腦、中腦及橋腦。小腦型：即小腦各部位的血腫[7]。

高血壓腦出血以幕上基底節(jié)區(qū)多見，人們對這個位置的出血探討較多。Scheinker將基底節(jié)腦出血簡要分為三種類型：①外側(cè)型：殼核和外囊出血。②內(nèi)側(cè)型：丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血。③混合型：內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫。這種分型由于簡單準(zhǔn)確，對臨床治療有指導(dǎo)意義，應(yīng)用較為普遍[4-6]。

1.3 血腫的形態(tài)

高血壓腦出血死亡率高的一個重要的獨立原因是腦出血后血腫繼續(xù)擴大，一般認(rèn)為血腫擴大是由于同一破裂血管的持續(xù)出血或再次出血。但也有人認(rèn)為血腫擴大為不同血管或多個血管出血造成。腦出血后血腫形成血凝塊使血漿中的凝血酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、纖溶酶增多，這些產(chǎn)物滲入血腫周圍組織導(dǎo)致炎癥，使血腦屏障通透性增加，加上血腫周圍局部缺血，可能導(dǎo)致小動靜脈再次出血。由于血腫擴大的具體病理生理過程仍不清楚，上述變化與血腫擴大的關(guān)系也僅僅是推測。探討較多的是臨床相關(guān)因素與血腫擴大的關(guān)系。其中不規(guī)則的血腫形態(tài)是腦出血血腫擴大的獨立預(yù)測因子，是其它因素在血腫形態(tài)學(xué)上的間接表現(xiàn)[8-10]。

關(guān)于血腫形態(tài)的分類方法，臨床上有不同的命名，如穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型；穩(wěn)定型和進(jìn)展性；規(guī)則型和不規(guī)則型等。各自在概念上的界定大同小異。我們在臨床上常常采用規(guī)則型和不規(guī)則型來界定血腫的形態(tài)。

1.4 血腫的大小

血腫的大小對腦出血臨床表現(xiàn)及預(yù)后有密切關(guān)系。腦出血量可直接反映損害的嚴(yán)重程度，而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不同，一般出血量越大，癥狀也越重，伴發(fā)病也越多，病死率隨腦出血增大而增加。多數(shù)作者從幕上、小腦、腦干三個不同位置來界定出血量。幕上以小于10 ml，在10～30 ml之間，大于30 ml以上；小腦以小于或大于10 ml；腦干以小于或大于4 ml來判斷病情的輕重程度和作為治療方法選擇的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為出血量大小直接影響預(yù)后，血腫越大，病死率越高。Nilsson等發(fā)現(xiàn)，血腫體積﹥60 ml 者的死亡風(fēng)險是﹤30 ml者的3.6倍。有研究結(jié)果表明，血腫量的大小與預(yù)后正相關(guān)，說明血腫量可作為幕上ICH 結(jié)局的一個獨立的預(yù)測指標(biāo)[11]。但是，在幕下ICH，血腫量不是一個獨立的結(jié)局預(yù)測指標(biāo)，這是因為腦干或小腦少量的出血即可導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，因此，幕下出血更多與出血的部位有關(guān)，而不是出血量[12]。

1.5 是否破入腦室

有作者認(rèn)為，高血壓腦出血是否破入腦室，和高血壓腦出血預(yù)后無明顯相關(guān)性，但與從什么位置破入腦室有明顯相關(guān)性。這間接說明，高血壓腦出血的病情程度，與是否破入腦室相關(guān)性不大，而是決定于原發(fā)出血的位置[13]。但是，高血壓腦出血是否破入腦室對治療方法的選擇，有重要意義。

1.6 發(fā)病至首次CT時間

多因素分析顯示發(fā)病至首次CT小于6小時的患者出現(xiàn)血腫擴大風(fēng)險要比大于6小時的患者高數(shù)倍，說明發(fā)病至首次CT時間是血腫擴大的獨立相關(guān)因素[14-16]。因此認(rèn)為活動性出血或再出血發(fā)生在出血后早期，且持續(xù)時間可能不會太長。幾個小樣本的回顧性研究也證實活動性出血發(fā)生在發(fā)病后的最初幾小時內(nèi)[17]。在發(fā)病早期復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)血腫擴大的機率就較高。但是，發(fā)病至首次CT的時間，不是ICH患者出現(xiàn)血腫擴大的危險因素；只是血腫擴大的一個較強的預(yù)測因子。所以，醫(yī)生在診斷高血壓腦出血病情程度、預(yù)測預(yù)后時，必須關(guān)注發(fā)病至首次CT時間。發(fā)病早期入院的患者應(yīng)注意復(fù)查CT，特別是患者病情加重時。

1.7 合并癥和并發(fā)癥

有研究顯示并發(fā)癥是影響HICH轉(zhuǎn)歸的獨立因素，其發(fā)生多臟器衰竭者，預(yù)后極差，該研究中22例發(fā)生多臟器衰竭者，無1例好轉(zhuǎn)。單因素分析結(jié)果顯示，高血壓病程、空腹血糖、血甘油三脂對預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義[18]。Daveral 等[19]的統(tǒng)計資料顯示2個器官衰竭者病死率為60%，6 個以上器官衰竭者病死率70% ～100%，認(rèn)為病死率與年齡及全身并發(fā)癥有關(guān),尤其晚期。

總之，臨床上在診斷了有無高血壓腦出血的基礎(chǔ)上，要根據(jù)患者意識狀態(tài)分級、血腫位置、大小、形態(tài)綜合判斷患者的病情程度；根據(jù)血腫形態(tài)、發(fā)病至首次CT時間預(yù)測血腫是否繼續(xù)擴大、病情是否繼續(xù)加重的危險程度；綜合分析，再根據(jù)有無破入腦室決定治療方案。

2 HICH的外科治療

目前，國內(nèi)外對ICH的外科手術(shù)治療仍有爭議，我國亦缺乏出血性腦卒中外科治療規(guī)范。外科手術(shù)在出血性腦卒中治療中應(yīng)用差異很大[20]，在美國手術(shù)治療者僅占20%，而德國和日本則超過50%。Fernandes等[21]指出，外科治療可降低死亡率。日本多數(shù)神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生認(rèn)為，清除血腫可以降低病人早期死亡率。也有些學(xué)者不推薦將清除腦內(nèi)血腫作為常規(guī)治療。國內(nèi)外尚沒有大宗病例隨機臨床試驗,總結(jié)出血性腦卒中手術(shù)適應(yīng)證，我國對出血性腦卒中手術(shù)治療價值也有爭議。手術(shù)清除腦內(nèi)血腫的目的是減輕占位效應(yīng)，阻斷血腫釋放中毒性物質(zhì)，如凝血酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、纖溶酶等，從而降低病死率和病殘率，奠定了ICH外科治療的理論基礎(chǔ)。

外科手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)方式和適應(yīng)證及手術(shù)時間窗仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[22]。綜合大多數(shù)研究結(jié)果，觀點較一致的說法是:

2.1 適應(yīng)證

有學(xué)者認(rèn)為, 無意識障礙者無需手術(shù); 有明顯意識障礙、腦疝尚不明顯時, 外科治療優(yōu)于內(nèi)科; 深昏迷、雙瞳孔散大、生命體征趨于衰竭者, 內(nèi)、外科療效均不理想。為此, 根據(jù)出血后意識狀態(tài)(王忠誠神經(jīng)外科學(xué)意識障礙分級)，以便記錄比較,作為 手術(shù)參考。Ⅰ 級患者一般不需手術(shù)。Ⅴ級患者由于已處晚期, 手術(shù)很難奏效, 很少考慮。Ⅲ級患者最適合手術(shù)治療。Ⅱ、Ⅳ級患者中大多數(shù)也適宜手術(shù), 但Ⅱ級如出血量不多, 也可先采用內(nèi)科療法, 根據(jù)病情變化再定。Ⅳ級者如高齡、病情進(jìn)展快并腦疝時間較長, 估計預(yù)后欠佳也少考慮手術(shù)。

結(jié)合出血量和其它因素，一般認(rèn)為:① 患者清醒，王忠誠神經(jīng)外科學(xué)意識障礙分級Ⅰ～Ⅱ級者，出血量中等以上的患者，通常位于幕上出血>30 ml；小腦血腫>10 ml，血腫直徑>3 cm，伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者。② 出血后保留一定程度的意識和神經(jīng)功能，王忠誠神經(jīng)外科學(xué)意識障礙分級Ⅲ～Ⅳ級者，或Ⅰ～Ⅱ級者其后逐漸惡化，出血量中等至大量(>30 ml)的幕上出血，應(yīng)積極手術(shù)治療，挽救生命。 ③ 年輕患者，或需微侵襲血腫清除術(shù)僅有微小針道損傷者，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。④ 如下情況可行非手術(shù)治療:①清醒、血腫量少( 血腫量<20 ml) ，無需手術(shù)可緩解的患者;②出血量少或神經(jīng)功能缺損較輕的患者;③患者處于深昏迷、瀕死狀態(tài)、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大者，王忠誠神經(jīng)外科學(xué)意識障礙分級Ⅴ級者，禁忌手術(shù)；⑤幕上基底節(jié)區(qū)腦出血，Scheinker分型的外側(cè)型可適當(dāng)放寬，不規(guī)則型腦出血手術(shù)選擇需慎重[22-25]。

2.2 手術(shù)時機

手術(shù)時機的選擇對于患者的預(yù)后有著明顯的影響。上海市17家醫(yī)院開展的多中心臨床研究認(rèn)為[28]: 選擇在發(fā)病后7～24 h進(jìn)行,其手術(shù)療效較好, 術(shù)后顱內(nèi)再出血風(fēng)險以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低, 是最佳手術(shù)治療窗。但有些學(xué)者提出過早的清除血腫容易導(dǎo)致再出血的風(fēng)險，在出血后6～7 小時內(nèi)手術(shù)治療有一定的風(fēng)險性[22]。目前多傾向于[23-25]：① 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)意識障礙分級Ⅰ～Ⅱ級，意識障礙不進(jìn)行性加重者，中、小量出血手術(shù)時機6～24 小時為妥，也有人主張24～72小時內(nèi)。② 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)意識障礙分級Ⅲ～Ⅳ級者，出血量大應(yīng)及時手術(shù)以挽救生命，要根據(jù)患者的具體情況做出合理的及時的手術(shù)治療。③王忠誠神經(jīng)外科學(xué)意識障礙分級Ⅴ級者，幕上Scheinker分型的混合型、內(nèi)側(cè)型的大量出血、小腦出血>10 ml患者，脫水治療明顯有效時，家屬要求積極，也可考慮及時手術(shù)治療。④不規(guī)則型腦出血的患者，如條件允許，手術(shù)時機在 24 小時后為妥。⑤ 高血壓腦出血中等或大量破入腦室者，應(yīng)先行側(cè)腦室外引流后，再根據(jù)病情變化決定是否手術(shù)和手術(shù)時機。

2.3 手術(shù)方式

目前有關(guān)HICH外科治療的前瞻性、多中心、隨機對照研究不多, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于缺血性卒中, 其結(jié)果也缺少對手術(shù)治療的支持, 但是理論上手術(shù)干預(yù)仍是合理的[24,26]。HICH 的手術(shù)治療不應(yīng)過分強調(diào)某種術(shù)式明顯優(yōu)越，手術(shù)方法不能局限于一個固定的模式，要依據(jù)患者的意識狀態(tài)分級、結(jié)合出血部位、血腫形態(tài)、出血量、是否破入腦室及合并癥情況選擇手術(shù)方式。原則是有效地清除血腫，解除壓迫；盡可能的不加重腦損傷。

2.3.1傳統(tǒng)開顱術(shù)

骨瓣或骨窗開顱術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，其優(yōu)點為可在直視下清除血腫、徹底減壓。術(shù)中直視下應(yīng)用雙極電凝, 止血可靠; 術(shù)前出現(xiàn)腦疝者可行去骨瓣外減壓。手術(shù)入路主要包括經(jīng)顳部入路、經(jīng)額顳部入路和經(jīng)外側(cè)裂入路幾種方法。其缺點是需要全麻, 手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、出血多, 對腦組織過度牽拉, 術(shù)后水腫反應(yīng)重, 影響患者的術(shù)后恢復(fù), 手術(shù)病死率較高。趙繼宗等[27]于2005年報道了國內(nèi)135 家醫(yī)療單位，2001 年9 月至2003 年11 月手術(shù)治療2464 例出血性腦卒中病例, 完成3 個月隨訪, 采用多中心單盲研究方法比較微傳統(tǒng)骨瓣開顱、骨窗入路及CT 引導(dǎo)吸引術(shù)的不同手術(shù)方式療效, 結(jié)果顯示微骨窗入路及CT 引導(dǎo)吸引術(shù)組優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組。目前開顱術(shù)多用于出血部位不深、出血量大、中線嚴(yán)重移位、病情分級3 級以上并已有腦疝但時間較短者。小腦出血也多主張采用此法, 以達(dá)到迅速減壓的目的。

2.3.2小骨窗開顱術(shù)

顱腦CT檢查普及后，能簡單準(zhǔn)確的進(jìn)行血腫定位，常規(guī)開顱越來越微創(chuàng)化,逐漸形成了小骨窗開顱術(shù)。主要分為經(jīng)外側(cè)裂和經(jīng)皮層2種,術(shù)前根據(jù)顱腦CT 確定血腫在頭顱表面的投影位置和鉆孔部位,骨窗直徑2.5～3.0 cm,顯微鏡下清除血腫。采用此手術(shù)方法能保證有效清除血腫,能直視下止血,又能縮短手術(shù)時間, 減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷。如分離側(cè)裂經(jīng)島葉清除血腫,還能減少對腦組織過度牽拉損傷,減輕腦水腫和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。其缺點為需有顯微操作基礎(chǔ),術(shù)前CT 顯示腦腫脹不顯著。

2.3.3微創(chuàng)手術(shù)

近年來由于高新技術(shù)的發(fā)展, 促進(jìn)了腦外科治療技術(shù)的迅速發(fā)展,HICH的微創(chuàng)手術(shù)方法發(fā)生了長足的進(jìn)步。 包括以下幾個方面：① CT 導(dǎo)向穿刺血腫抽吸術(shù)；②錐顱血腫碎吸術(shù)；③CT、MRI 立體定向排空術(shù)；④神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；⑤神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)?？傊?chuàng)手術(shù)在HICH 治療中得到了較廣泛的應(yīng)用，作者復(fù)習(xí)國內(nèi)501篇有關(guān)HICH治療的報道，關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的報道182篇，占36.33%。但微創(chuàng)手術(shù)對于降低病死率和改善功能預(yù)后的療效尚未確定，還需要更多的大樣本、多中心的前瞻性臨床實驗進(jìn)行研究和證明療效。強調(diào)手術(shù)病例的選擇和指征的把握，個體化選擇合適的微創(chuàng)術(shù)式，以及更加安全有效的溶栓藥研發(fā)和應(yīng)用等，將使微創(chuàng)手術(shù)在HICH 治療中發(fā)揮更大作用[27-28]。

2.3.4側(cè)腦室引流及腰大池引流術(shù)

側(cè)腦室引流適合原發(fā)性腦室出血, 對于繼發(fā)性腦室出血往往也作為有效的手術(shù)治療方案和輔助手術(shù)治療方案, 可行雙側(cè)腦室外引流術(shù)。它的優(yōu)點: 手術(shù)時間短, 局麻下進(jìn)行, 不加重腦組織再損害, 降低顱內(nèi)壓, 可持續(xù)緩和引流幕上逐漸液化血腫, 并可行纖溶療法引流血腫,減輕血腫對腦組織壓迫, 方法簡單易行。腰大池引流術(shù)的應(yīng)用作為側(cè)腦室引流術(shù)的二期輔助手術(shù)治療方案，近年來在臨床上越來越引起重視。由于側(cè)腦室引流時間較長時有引起顱內(nèi)感染和容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連導(dǎo)致腦積水的可能，側(cè)腦室引流一段時間后，及時應(yīng)用腰大池引流代替?zhèn)饶X室引流，使側(cè)腦室引流能及時終止成為可能，從而減少了側(cè)腦室引流的并發(fā)癥。

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