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    血三株小牛葡萄球菌藥敏及耐藥機(jī)制的初步研究

    2013-02-02 05:10:15明德松
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2013年15期
    關(guān)鍵詞:莫匹羅星大環(huán)內(nèi)酯小牛

    周 斐 明德松

    1.解放軍161醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北武漢 430010;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,福建泉州 362000

    小牛葡萄球菌(Staphylococcus vitulinus)為人類少見病原菌[1],目前,國內(nèi)外關(guān)于小牛葡萄球菌的報道較少[1-3]。筆者在近年分別從3例患者感染血中各分離出一株小牛葡萄球菌,檢測其藥敏及耐藥機(jī)制。

    1 材料與方法

    1.1 材料

    1.1.1 病例資料

    1.1.1.1 患者 1,男,73歲,以“咳嗽、咳痰 20年,加劇 2個月,氣喘半天”為主訴于2012年3月8日入院。入院前20年始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,為間歇性單咳,咳白色黏樣痰,量少,約5 mL/d。無畏冷、寒戰(zhàn),無咯血,無午后低熱,無夜間盜汗,無胸悶、胸痛,無頭昏、頭痛。胸片:“雙上肺炎性病變,結(jié)核?結(jié)合臨床;肺氣腫改變;必要時行CT檢查”。肺部CT:“雙肺炎癥性改變,考慮TB,請結(jié)合臨床,建議復(fù)查,除外雙上肺占位可能,雙肺氣腫,右上胸膜增厚;主動脈粥樣硬化癥”。 考慮“肺部感染”,血常規(guī):WBC 22.7×109/L、GR 85.7% 、LYMPH 6.2% 、RBC 4.5 ×1012/L、HGB 159 g/L、PLT 289×109/L。痰檢出霉菌,血培養(yǎng)小牛葡萄球菌。予伏立康唑、利奈唑胺聯(lián)合莫西沙星抗感染。后因病情惡化死亡。

    1.1.1.2 患者2,男,72歲,漢族,以“嘔吐后致胸悶、氣促、右胸痛12 h”主訴于2012年3月8日入院,體格檢查:T:36℃,P:124/min,R:38/min,BP:133/92 mm Hg, 意識清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,急性病容,表情痛苦,強(qiáng)迫體位,平車入院,查體合作。輔助檢查:心電圖:竇性心動過速,左心室高電壓;胸片:右氣胸、右下肺見團(tuán)片狀陰影,右膈下透亮影?考慮膈下游離氣體,消化道穿孔待排;腹部立位片:未見異常;腹部彩超:雙腎含液性病變—囊腫,肝膽胰腺雙側(cè)輸尿管未見明顯異常;胸部+上腹部CT:右側(cè)液氣胸,食管下段占位?右腎小囊腫。以“右側(cè)液氣胸待查;食管下段占位?肺部感染”收入ICU。2012年3月24日患者體溫38.4℃,給予血培養(yǎng),心率 61/min,血壓 90/42 mm Hg,氣道內(nèi)分泌物多,黏稠,呈血性,無腹脹、腹痛等,血培養(yǎng)示小牛葡萄球菌,痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌。診斷感染性休克,以抗感染(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉),強(qiáng)心,利尿等綜合治療。后因病情惡化死亡。

    1.1.1.3 患者 3,男,45歲,以“服‘甲拌磷’后嘔吐、人事不省3小時余”為主訴于2012年8月2日入院。入院查體:T不升,P 125/min,R 24/min,BP 157/103 mm Hg,SpO299%。 意識朦朧,氣道內(nèi)可吸出帶有大蒜氣味的泡沫狀痰液,檢查無法合作。皮膚黏膜濕冷,無黃染及出血點(diǎn)。頸部、鎖骨上、腹股溝未觸及淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約5 mm,對光反射遲鈍。口唇無發(fā)紺,口腔黏膜分泌物多,可聞及大蒜性氣味。頸軟,氣管居中,雙肺呼吸音粗,可聞及大量濕性啰音。心率125/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,腹部壓痛、反跳痛無法配合,肝脾肋下未及,未及腫塊,腸鳴音3次/min。雙下肢無水腫。四肢肌力、感覺檢查無法配合,肌張力低,雙側(cè)病理征陰性。初步診斷:(1)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(重度);(2)多臟器功能障礙綜合征:①中毒性腦?。虎谥卸拘孕募p傷;(3)吸入性肺炎;(4)高血壓病待定。輔助檢查:血常規(guī):WBC 3.6×109/L、Ne 42.9%、HGB 146 g/L、PLT 241×109/L;痰培養(yǎng):鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復(fù)合體(+++),對左氧氟沙星、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦等敏感;胸片:可疑右肺炎。8月8日患者反復(fù)發(fā)熱,氣道分泌物多且黏稠,雙肺濕性啰音有所增加,考慮合并肺部感染(院內(nèi)),根據(jù)藥敏情況予改為“左氧氟沙星”并聯(lián)合“米諾環(huán)素”抗感染治療。仍有反復(fù)畏冷、寒戰(zhàn)、高熱,血培養(yǎng)涂片見G+球菌,并出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn),血常規(guī):WBC:5.8×109/L、NE:78.91%、HGB:124.6 g/L、PLT:163×109/L;于8月9日加用“萬古霉素”抗G+球菌治療。血培養(yǎng)小牛葡萄球菌,對萬古霉素敏感?;颊呓?jīng)綜合治療好轉(zhuǎn)出院。

    1.1.2 儀器及試劑

    分離、檢測所用的血平皿、M-H瓊脂培養(yǎng)皿為廣州迪景公司產(chǎn)品;美國BD公司的PhoenixTM100全自動細(xì)菌鑒定/藥敏儀專用 NMIC/ID-55鑒定/藥敏板。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(敏感菌株)ATCC25923。

    1.2 方法

    1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)

    將患者陽性血標(biāo)本分別接種于血平皿,置35℃、5%CO2箱 24 h。

    1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏

    細(xì)菌涂片革蘭染色,用美國BD公司phoenixTM100全自動細(xì)菌鑒定/藥敏儀鑒定及藥敏試驗(yàn)(MIC法),按美國國家臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI 2010)制定的指南進(jìn)行[4]。

    1.2.3 耐藥機(jī)制檢測

    用NMIC/ID-55鑒定/藥敏板檢測,分為:

    1.2.3.1 甲氧西林耐藥機(jī)制檢測:NT試驗(yàn)及苯唑西林MIC法。

    1.2.3.2 大環(huán)內(nèi)酯類耐藥表型。

    1.2.3.3 莫匹羅星高耐檢測(HRMP)[5]。

    2 結(jié)果

    2.1 鑒定結(jié)果

    在血平皿上形成直徑0.5~3.0 mm,白色、圓形、邊齊、光滑、濕潤、不溶血菌落,涂片革蘭染色為革蘭陽性球菌,氧化酶、觸酶均陽性。經(jīng)美國BD公司phoenixTM100全自動細(xì)菌鑒定/藥敏儀鑒定為小牛葡萄球菌,可信度(ID)均為90%。

    2.2 藥敏結(jié)果(MIC法)

    3株小牛葡萄球菌藥敏結(jié)果均對妥布霉素、阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方磺胺、萬古霉素、替考拉寧、呋喃妥因、利福平(僅菌株80707耐藥)、四環(huán)素、利奈唑胺、夫西地酸敏感,對慶大霉素、氨芐西林、青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、奎奴普丁、莫匹羅星、莫匹羅星高耐、環(huán)丙沙星等藥耐藥。

    2.3 耐藥機(jī)制檢測

    2.3.1 NT試驗(yàn)

    本文這3株小牛葡萄球菌苯唑西林MIC均大于2,NT試驗(yàn)均為陽性,即甲氧西林耐藥表型。

    2.3.2 大環(huán)內(nèi)酯類耐藥

    本文這3株小牛葡萄球菌均為紅霉素、克林霉素、奎奴普丁耐藥,為MLSb耐藥表型。

    2.3.3 HRMP

    本文這3株小牛葡萄球菌均為HRMP。

    3 討論

    文獻(xiàn)描述,小牛葡萄球菌是氧化酶、觸酶陽性、革蘭陽性球菌,小菌落、乳白色、圓形、邊齊、光滑、濕潤[2]。本文菌株生物學(xué)特點(diǎn)均符合文獻(xiàn)描述,說明該3例患者感染確系小牛葡萄球菌。

    人源小牛葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果的專題報道較少[1-2],本文這3株小牛葡萄球菌均為多耐,與文獻(xiàn)報道相近。環(huán)丙沙星一直是葡萄球菌敏感藥物,但近年來耐藥率逐漸上升,尤其是凝固酶陰性葡萄球菌[6],本文這3株小牛葡萄球菌均耐環(huán)丙沙星。

    此前很少報道小牛葡萄球菌耐藥機(jī)制,在8株小牛葡萄球菌未檢測出β-內(nèi)酰胺酶[5],而本文這3株小牛葡萄球菌在β-內(nèi)酰胺酶檢測中,NT試驗(yàn)均為陽性,說明這3株菌甲氧西林耐藥機(jī)制與β-內(nèi)酰胺酶相關(guān),與文獻(xiàn)的差異可能和時代、地理不同有關(guān)。

    莫匹羅星是近年來臨床上使用的惟一的氨酰-tRNA合成酶抑制劑,其作用機(jī)制為與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的異亮氨酸合成酶的Ⅱe結(jié)合部位進(jìn)行競爭性結(jié)合影響細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成而抗菌;目前金黃色葡萄球菌已出現(xiàn)莫匹羅星耐藥,已鑒別出兩種主要的莫匹羅星耐藥表型,即低水平耐藥表型(LR M P)和高水平耐藥表型(HRMP),后者是因耐藥菌攜帶的耐藥質(zhì)粒編碼異亮氨酸t(yī)RNA合成酶(ISR)的mup A核心基因,該基因編碼一種新的ISR,因其不能與莫匹羅星結(jié)合,從而導(dǎo)致菌株產(chǎn)生耐藥性;HRMP質(zhì)粒的mupA核心基因通常是與多藥耐藥有關(guān),可以在不同的葡萄球菌、鏈球菌中相互傳播,這使得治療HRMP耐藥菌更加困難[7]。文獻(xiàn)用美國BD公司Phoenix-100型全自動細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)檢測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌HRMP菌株,檢出率為6.5%,HRMP菌株對阿米卡星等15種臨床常用抗菌藥物耐藥率較高,均>80%,且呈多藥耐藥,但對萬古霉素、利奈唑胺全部敏感,呋喃妥因耐藥率也較低[8];本文這3株小牛葡萄球菌也均為HRMP多重耐藥菌,可能也是質(zhì)粒編碼的mupA核心基因所致。

    大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥表型主要有三種,即M、ML和MLS,MLS由erm基因介導(dǎo)核糖體的藥物結(jié)合部位甲基化,使細(xì)菌產(chǎn)生大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥[9]。小牛葡萄球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高[10]。本文這3株小牛葡萄球菌均為紅霉素、克林霉素、奎奴普丁耐藥,即MLS耐藥表型,系由erm基因介導(dǎo)的核糖體甲基化所致。

    經(jīng)檢索 CNKI、CMCC、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)和PubMed數(shù)據(jù)庫,本文是我國第一篇研究小牛葡萄球菌耐藥機(jī)制報道(截止2013年4月9日)。

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