糖尿病性低血糖的防治對(duì)策

胡鳳鳴

糖尿病患者降血糖實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的治療是延緩大小血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展的重要治療手段之一。糖尿病患者血糖的理想控制目標(biāo)應(yīng)該是血糖與正常人的血糖一樣，不但空腹血糖正常，任何時(shí)間的血糖都應(yīng)正常，近3個(gè)月的糖化血紅蛋白值小于7%。由于血糖實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)，在應(yīng)用口服磺脲類傳統(tǒng)降糖藥治療易引起遲發(fā)性高胰島素血癥以致血糖過低或血糖波動(dòng)[1]。以及在注射不同類型胰島素過程中增加了低血糖的發(fā)生，所以必須在實(shí)現(xiàn)降糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)防范低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，做好低血糖的防治。

1 糖尿病低血糖的病理生理變化主要是發(fā)生在人體的腦中樞神經(jīng)

腦的生理代謝的主要特點(diǎn)是耗氧量大而且?guī)缀鯖]有能量的儲(chǔ)存[2]，腦神經(jīng)的能量是由血液中的葡萄糖供應(yīng)。這是由于腦細(xì)胞神經(jīng)組織在葡萄糖的利用上與肌肉脂肪等組織不同之處在于不需要胰島素（Ins）參與（非胰島素依賴型）就是在缺乏胰島素的糖尿?。―M）患者也不例外，腦細(xì)胞中樞神經(jīng)每小時(shí)需要葡萄糖6 g左右，已超過肝臟可動(dòng)員的糖元儲(chǔ)存。幾乎全靠血液中的葡萄糖供給能量，因而必須由飲食和其他營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，當(dāng)空腹時(shí)間延長至48～72 h血糖降至2.9 mmol/L時(shí)，血漿胰島素下降，肌肉、脂肪與組織更多地利用游離脂肪酸和酮體作為能量，以保證腦中樞神經(jīng)組織對(duì)葡萄糖的需要。如葡萄糖依然得不到繼續(xù)補(bǔ)充，就發(fā)生了低血糖的神經(jīng)癥狀。初期表現(xiàn)為大腦皮層受抑制繼而進(jìn)入皮層下中樞包括底節(jié)下丘腦及植物中樞亦相繼累及終于中樞及延腦活動(dòng)受影響[3]，其程序與腦部發(fā)育進(jìn)化過程有關(guān)，細(xì)胞越進(jìn)化，對(duì)缺氧越敏感。當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖后，則按上述次序逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)。腦部氧化和糖供應(yīng)有密切關(guān)系，腦組織耐受缺氧的時(shí)間很短（30 s）而缺糖的時(shí)間尚可利用來自其他營養(yǎng)物質(zhì)的能量，故短暫性血糖過低未必使腦中樞神經(jīng)發(fā)生病理性改變。早期腦組織充血，多發(fā)性出血瘀點(diǎn)后期由于Na+、K+入細(xì)胞內(nèi)引起腦細(xì)胞水腫及缺血性點(diǎn)狀壞死，尤以大腦皮層、底節(jié)、海馬等最明顯，晚期神經(jīng)細(xì)胞壞死而消失，腦組織軟化。

2 臨床表現(xiàn)和危害性

在服用降糖藥（磺脲類降糖藥和格列奈類降糖藥）和注射胰島素的糖尿病患者中發(fā)生心悸、出汗、面色蒼白、疲乏無力、緊張煩躁不安的癥狀出現(xiàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)低血糖比較容易，但由于老年人機(jī)體各臟器調(diào)節(jié)功能下降神經(jīng)感覺衰退臨床癥狀表現(xiàn)不一出現(xiàn)低血糖早期腦功能失常的、如語言不清、答非所問、定向力、識(shí)別力消失，對(duì)人冷漠，餐間出現(xiàn)頭暈、頭痛、易發(fā)怒，無故發(fā)生毆打，此時(shí)馬上測血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，爭分奪秒進(jìn)行防治。防止腦中樞進(jìn)一步嚴(yán)重?fù)p害，不然會(huì)發(fā)生昏迷、驚厥、呼吸減退的危險(xiǎn)后果。歷時(shí)久而不可逆轉(zhuǎn)。尤其注意夜間1：00～3：00的夜間低血糖，患者做夢，驚醒后多汗、煩躁不安、心率加快，測查血糖<3.9 mmol/L。低血糖比高血糖對(duì)人體的危害更大是以秒來計(jì)算的一次嚴(yán)重的低血糖對(duì)身體的危害性甚至大于一輩子控制高血糖所得到的好處。其危害有：低血糖可誘發(fā)腦卒中，持續(xù)性低血糖對(duì)大腦產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損害；使心血管功能異常，周圍血管收縮，發(fā)生冠心病和心肌梗死；低血糖發(fā)生后又會(huì)誘發(fā)高血糖，影響血糖控制，血糖不達(dá)標(biāo)；糖尿病患者發(fā)生一次低血糖后，可反復(fù)多次發(fā)作，而且沒有低血糖癥狀，稱為低血糖效應(yīng)[4]，其心衰，心梗死亡率均明顯高于未發(fā)生低血糖患者。

3 低血糖防治對(duì)策

糖尿病是慢性終身性疾病，心理社會(huì)因素在其發(fā)生、發(fā)展、治療、康復(fù)過程中起重要作用[5]，在健康教育中應(yīng)提高用藥過程中低血糖的防范意識(shí)，尤其重要的是防止第一次低血糖發(fā)生，應(yīng)消除焦慮、緊張、恐懼、憂郁等情緒障礙，以積極樂觀態(tài)度應(yīng)對(duì)低血糖發(fā)生。并采取以下對(duì)策

3.1 糖尿病前期低血糖 糖尿病前期（IGR）患者由于胰島分泌的第一時(shí)相消失，第二時(shí)相延后，血糖在峰值時(shí)，因胰島素分泌不足，血糖不能下降，在進(jìn)食3 h后血糖開始下降，此時(shí)胰島素才達(dá)到分泌量的高峰而發(fā)生低血糖。有頭暈、頭痛的癥狀可通過飲食治療消除低血糖但糖尿病前期為糖尿病的后備軍，應(yīng)通過各項(xiàng)的防治措施，防止其發(fā)展成糖尿病。

3.2 糖尿病患者要有時(shí)間觀念，嚴(yán)格執(zhí)行 糖尿病患者需口服降糖藥或注射胰島素，必須有時(shí)間的意識(shí)，飲食進(jìn)餐的時(shí)間每餐必須固定，做到按時(shí)睡眠（晚睡時(shí)間最好以九點(diǎn)為準(zhǔn)）運(yùn)動(dòng)時(shí)間必須在進(jìn)食后。統(tǒng)一固定的時(shí)間表要嚴(yán)格執(zhí)行。如注射速效，短效或短效的預(yù)混胰島素不可立即運(yùn)動(dòng)。而必須按時(shí)進(jìn)餐，餐后半小時(shí)再運(yùn)動(dòng)。不同降糖藥服用的時(shí)間上要求不同。尤其是磺脲類是促進(jìn)胰島素分泌，其降糖作用不依賴血糖濃度的高低，這類藥起效較慢，持續(xù)作用長，故應(yīng)注意預(yù)防兩餐間及夜間低血糖的發(fā)生。

3.3 平穩(wěn)安全降糖 糖尿病患者機(jī)體的長期處于高血糖的環(huán)境，短期內(nèi)迅速降糖即使血糖不小于3.9 mmol/L，也會(huì)發(fā)生低血糖的頭暈及頭昏癥狀以及神經(jīng)興奮產(chǎn)生的心悸乏力、出汗等癥狀，這是機(jī)能已適應(yīng)高血糖環(huán)境而不適應(yīng)血糖過快下降過快產(chǎn)生的低血糖癥狀。要求糖尿病患者降糖要平穩(wěn)降糖，降糖應(yīng)先降基礎(chǔ)血糖，然后再降餐后血糖?？上扔枚纂p胍口服，如使用胰島素，以長效甘精胰島素，具有作用時(shí)間長（24 h）無作用的高峰，不易發(fā)生低血糖而降低空腹血糖為優(yōu)選。新問世的抗糖尿病新藥胰高血糖素樣肽（GLP-1）利拉魯肽注射液和二肽基肽酶抑制劑（DPP-4）西格列汀已用于臨床，是依賴性葡萄糖腸促胰激素，不發(fā)生低血糖，具有對(duì)胰島的a細(xì)胞和胰島的β細(xì)胞雙調(diào)控，保護(hù)胰島素細(xì)胞有效降低糖化血紅蛋白（HbA1c）西格列1次/d，飯前飯后均可服，1片/次（100 mg）服用簡便。是適用于老年糖尿病的新藥。

3.4 控制總熱量，合理飲食 糖尿病患者的飲食應(yīng)該做到總熱量的控制，合理規(guī)劃安排飲食，保證各種營養(yǎng)素的攝取，提倡少量多餐（每日可安排5～7餐），有的糖尿病患者為了減肥或讓胃腸道休息，晚餐在晚6～7時(shí)已進(jìn)餐，直到次日7時(shí)才進(jìn)早餐，由于晚餐與次日早餐間隔時(shí)間長容易發(fā)生夜間低血糖，空腹血糖易反跳性升高，應(yīng)認(rèn)識(shí)到正常人的血糖只能維持10 h的消耗，糖尿病患者應(yīng)在臨睡前加餐，如睡前血糖小于6 mmol/L就更要適當(dāng)加餐，加餐是在控制總熱量下的加餐，即加餐不加總熱量，以膳食纖維豐富食物血糖指數(shù)（GI）較低的燕麥片20 g加酸奶100 ml，目的是使餐后夜間血糖平穩(wěn)，酸奶有利腸道益生菌的生長。遇有夜間（凌晨1～3時(shí)）的糖尿病患者睡中驚醒、出汗心慌等癥狀應(yīng)及時(shí)測查血糖、及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖、及時(shí)口服葡萄糖。對(duì)空腹血糖升高者，應(yīng)測查睡前及凌晨血糖（1～3 h），做好低血糖的防范。

3.5 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)是治療糖尿病的五駕馬車之一。有利于肌內(nèi)組織增加胰島素受體，提高對(duì)胰島素的敏感性增加對(duì)葡萄糖的利用，降低血糖。糖尿病患者不可空腹參加運(yùn)動(dòng)，必須參加有氧運(yùn)動(dòng)，時(shí)間不超過1 h。注射胰島素要根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間的長短強(qiáng)度減少注射胰島素的用量。要改變注射部位，即不要注射在參加運(yùn)動(dòng)的部位。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以出微汗為好。并攜帶含有葡萄糖的飲料食品防范低血糖的發(fā)生。

3.6 放寬對(duì)糖尿病患者的控制目標(biāo) 糖尿病的防治應(yīng)做到個(gè)體化，特別是老年人由于機(jī)體器官的衰退，免疫力降低，調(diào)節(jié)功能下降腦中樞神經(jīng)，植物性神經(jīng)的應(yīng)對(duì)應(yīng)激狀態(tài)功能降低，敏感度減退，容易發(fā)生無癥狀的低血糖和夜間低血糖造成對(duì)心腦血管的更大危害，低血糖誘發(fā)的腦卒中和心肌梗死，如低血糖及不到及時(shí)糾正，對(duì)腦中樞神經(jīng)產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的致命損害，低血糖的搶救是以秒來計(jì)算的，為此對(duì)老年人年齡越大血糖控制目標(biāo)應(yīng)放寬。并發(fā)癥和合并癥越多越應(yīng)放寬?？崭寡切∮? mmol/L，餐后血糖小于10 mmol/L，不可太嚴(yán)，以免低血糖的發(fā)生。

3.7 水分維生素及礦物質(zhì)的足量補(bǔ)給 糖尿病患者由于排尿量的增多，容易造成血容量不足和脫水，在無水腫無心腎疾病的情況下，每日應(yīng)不間斷補(bǔ)給水2000 ml，維持正常的血容量，以利于參加機(jī)體代謝的生化反應(yīng)，排除毒物保持血糖在控制目標(biāo)范圍內(nèi)，穩(wěn)定血糖，防范低血糖的發(fā)生，因此不要等到口渴才予補(bǔ)水。由于糖尿病患者食物總熱量的控制，含有維生素及礦物質(zhì)的谷薯類，水果較正常人攝入減少，加之尿量增多，排出量亦增多，因此維生素及礦物質(zhì)的補(bǔ)充較正常人要多。糖尿病是代謝性的疾病，有高脂血癥，維生素C是高脂血癥治療需要的維生素。維生素B1、維生素B12、葉酸等對(duì)腦細(xì)胞，神經(jīng)纖維起保護(hù)作用，預(yù)防植物性神經(jīng)和周圍神經(jīng)發(fā)生病變。有的藥物如二甲雙胍影響維生素B12的吸收而發(fā)生貧血，應(yīng)引起關(guān)注，維生素E是抗氧化劑，維生素D能調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞內(nèi)鈣的儲(chǔ)存，使胰島β細(xì)胞分泌更多的胰島素，可以抑制β細(xì)胞凋亡進(jìn)程，改善胰島素的敏感性[3]，礦物質(zhì)鈣是胰島β細(xì)胞分泌和釋放胰島素并參與β細(xì)胞胞吐過程，鎂、鋅參與糖的代謝，鉻參與合成葡萄糖耐量因子，提高胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。糖尿病患者不僅要安全平穩(wěn)降糖，防低血糖，更不要忘記維生素、礦物質(zhì)微量元素的補(bǔ)充。一是要合理平衡的飲食，盡量從食物攝取足量的維生素、礦物質(zhì)。二是口服藥物補(bǔ)充，如口服含29種維生素、礦物質(zhì)的善存銀片，適合老年人糖尿病服用1次/d，1片/次。三是通過血測定維生素濃度如降低，可行維生素B12、維生素E、維生素D肌肉注射，以期保證機(jī)體對(duì)維生素、礦物質(zhì)的需要，達(dá)到提高機(jī)體的免疫力，增強(qiáng)大腦中樞神經(jīng)的敏感性和應(yīng)對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下的功能，減少低血糖的發(fā)生。

[1] 修玲玲，衛(wèi)國紅.糖尿病患者口服降糖藥合理選擇[J].新醫(yī)學(xué)，2006，37（5）：330.

[2] 羅增剛，龔燕冰，段娟，等.糖尿病腦血管病[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011：21.

[3] 戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：655.

[4] 張磊， 董硯虎 .血糖也存在記憶 [J].糖尿病之友， 2012， 9（119）：69.

[5] 王菊仙.糖尿病患者心理分析及干預(yù)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（4）：82-83.