ICU患者人工氣道內(nèi)痰痂形成的高危因素及護(hù)理對(duì)策分析

王靜 苗春艷

人工氣道是指將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻或口插入氣管立的氣體通道，或者通過(guò)氣管切開建立氣體通道，即氣管插管與氣管切開兩種[1]。ICU（Intensive Care Unit）患者為急、危、重癥患者，在救治過(guò)程中常常需要建立人工氣道予以輔助呼吸，在眾多危重患者的搶救治療中，人工氣道往往是疾病搶救成功的關(guān)鍵，在治療和護(hù)理中具有重要意義。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及疾病治療和護(hù)理的需要，人工氣道已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，該技術(shù)大大提高了對(duì)急、危、重患者搶救的成功率，但是與此同時(shí)，其不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥也引起了人們的關(guān)注。氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、人工氣道內(nèi)痰痂形成等不僅給患者帶來(lái)了極大痛苦，也給疾病的后續(xù)治療帶來(lái)了巨大障礙。建立人工氣道后，氣體進(jìn)出呼吸道時(shí)，正常呼吸時(shí)的濕化、加溫、過(guò)濾過(guò)程消失，使呼吸道失水增加，防御功能減弱，管腔內(nèi)分泌物水分蒸發(fā)進(jìn)而使痰液變得黏稠，形成痰痂[2]。因?yàn)樘叼枳枞麣獾?，常造成患者呼吸困難，甚至窒息，嚴(yán)重者危及生命。因此，為了減少痰痂的形成，預(yù)防不良后果的發(fā)生，分析、掌握ICU患者人工氣道內(nèi)痰痂形成的高危因素并予以相應(yīng)護(hù)理措施至關(guān)重要。現(xiàn)回顧性分析2010年1月-2012年12月筆者所在醫(yī)院ICU收治的危重患者，選取其中建立人工氣道且并發(fā)痰痂形成的50例患者作為研究對(duì)象，分析其痰痂形成的高危因素并探討相應(yīng)預(yù)防護(hù)理策略，以提高ICU患者搶救成功率，提高臨床護(hù)理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年12月在筆者所在醫(yī)院ICU病房建立人工氣道并發(fā)痰痂形成的50例患者作為研究對(duì)象，其中男28例，女22例，年齡17～69歲，平均（38.6±6.5）歲。重型顱腦損傷8例，重癥胰腺炎1例，腦卒中6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后10例，藥物中毒12例，慢性阻塞性肺疾病9例，急性呼吸窘迫綜合征4例。50例患者中行氣管插管建立人工氣道者39例，保留時(shí)間為5～26 d，平均（18.5±3.8）d；行氣管切開建立人工氣道者11例，保留時(shí)間為4～13 d，平均（4.9±1.1）d。

1.2 方法 分析處理50例ICU患者發(fā)生人工氣道內(nèi)痰痂的高危因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

氣道濕化不足、誤吸、氣道出血、技術(shù)缺陷是人工氣道內(nèi)痰痂形成發(fā)病的高危因素，其中氣道濕化不足28例、誤吸4例、氣道出血16例、技術(shù)缺陷2例。見表1。

表1 痰痂形成高危因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)氣道濕化 建立人工氣道后由于正常的溫化、濕化以及過(guò)濾過(guò)程消失，常需要應(yīng)用呼吸機(jī)濕化器予以糾正，而臨床護(hù)理中常由于護(hù)理人員對(duì)濕化的認(rèn)識(shí)程度不夠或者操作不規(guī)范而造成建立人工氣道的患者因氣道濕化不足而形成痰痂。因此，對(duì)于建立人工氣道的ICU患者應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，以避免因水分的流失而造成氣道分泌物黏稠，進(jìn)而形成痰痂。應(yīng)保持氣道每日250 ml的濕化液，給予患者霧化吸入，溫度控制在36 ℃，避免因溫度過(guò)高燙傷氣道，或溫度過(guò)低影響濕化效果[3]。在人工氣道患者的護(hù)理中，可將兩層消毒的濕紗布覆蓋于氣管套管表面，并保持紗布濕度，每4 h清洗消毒套管一次[4]。這樣既能夠使干燥的氣體得以濕化，又可防止灰塵等異物進(jìn)入氣道，避免細(xì)菌侵襲，預(yù)防感染的發(fā)生。對(duì)患者采取間歇?dú)夤艿嗡帲?%碳酸鈉溶液1～2 ml于呼氣末轉(zhuǎn)吸氣時(shí)沿氣管內(nèi)壁緩慢滴入，1次/1～2 h，依據(jù)氣道濕化情況隨時(shí)調(diào)整用量。本研究中有28例患者因氣道濕化不足而形成痰痂，是建立人工氣道患者形成痰痂的主要因素，對(duì)于已形成痰痂的患者應(yīng)用2%碳酸鈉溶液稀釋痰液并吸出，取得了較好的效果，痰痂較大并堵塞支氣管或主氣道時(shí)，應(yīng)立即以氣道灌洗液（0.45%生理鹽水100 ml+鹽酸氨溴索15 mg+慶大霉素4萬(wàn)IU+地塞米松5 mg）沖入氣道，用量10 ml，加壓呼吸2～5 min后立即吸痰，每20 min灌洗一次[4]。經(jīng)處理后觀察并繼續(xù)保持人工氣道內(nèi)的濕化程度，若通氣障礙仍不能緩解，痰痂仍未去除，可考慮重新開放氣道。

3.2 防止誤吸 誤吸是人工氣道內(nèi)痰痂形成的又一高危因素。由于行人工氣道的患者存在不同程度的胃腸功能障礙，需輸注營(yíng)養(yǎng)液以補(bǔ)充機(jī)體所必需的營(yíng)養(yǎng)成分。而在營(yíng)養(yǎng)液的輸注過(guò)程中，常出現(xiàn)因營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高，輸液泵未及時(shí)應(yīng)用而導(dǎo)致一次性輸注的液體量過(guò)多或速度過(guò)快[5]，從而導(dǎo)致反流而發(fā)生誤吸。此外，部分顱內(nèi)壓增高的患者可發(fā)生嘔吐，嘔吐物及鼻咽分泌物也常因處理不及時(shí)或處理不當(dāng)而引發(fā)誤吸。為了避免因誤吸而形成痰痂，阻塞氣道，臨床護(hù)理應(yīng)更加精細(xì)。如果病情允許，可于氣管插管前則置入胃腸減壓管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者接受間歇鼻飼法，鼻飼患者床頭抬高45°，鼻飼前吸痰，鼻飼后30 min內(nèi)避免吸痰[6]，且此期間盡可能不翻身。通過(guò)上述措施以減少因鼻飼而發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)液誤吸，進(jìn)而減少痰痂形成的幾率。護(hù)理人員還需每天為患者清潔口腔和鼻腔，去除分泌物，3次/d。嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐以及腹脹等情況，以便及時(shí)予以相應(yīng)處理，對(duì)于嘔吐物要及時(shí)清除，減少嘔吐物的誤吸。此外，在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，處需注意先將痰液及鼻腔分泌物吸出后在拔管外，還需叮囑患者屏氣并避免咳嗽。

3.3 減少氣道出血 在人工氣道建立的過(guò)程中，無(wú)論氣管插管還是氣管切開都有可能損傷氣道，造成氣道出血。常見原因如氣管切開術(shù)后止血不善，氣囊壓迫過(guò)久造成氣管黏膜破損、感染或凝血功能異常者的滲血等。此類患者因出血而形成痰痂，造成通氣不足，呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生窒息甚至死亡。在臨床治療和護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)所選人工氣道建立方式，以及患者凝血功能相關(guān)檢查結(jié)果提前做好應(yīng)對(duì)措施，在操作過(guò)程中，避免動(dòng)作粗暴所引起的黏膜損傷，減少操作不當(dāng)所引起的呼吸系統(tǒng)感染，從而減少出血，控制痰痂形成。對(duì)于因氣道出血已經(jīng)形成痰痂的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣道灌洗，于灌洗液中加入垂體后葉素6 U，并在吸痰過(guò)程中，滴入去甲腎上腺素1～2 d予以止血[7]，通過(guò)持續(xù)的氣道濕化以及吸痰，消除痰痂，緩解通氣障礙。

3.4 避免技術(shù)缺陷 技術(shù)缺陷主要指非有效的翻身、扣背及吸痰，未能及時(shí)排出的痰液積聚于氣管套管壁，不僅可形成痰痂，還增加了感染的幾率。此類因素主要取決于護(hù)理人員的技術(shù)和責(zé)任心。護(hù)理人員若能夠正確掌握翻身的時(shí)間與方法，扣背的部位及力度，吸痰的時(shí)機(jī)與技巧，則能有效避免因此而產(chǎn)生的痰痂形成。及時(shí)、正確的翻身和扣背方法利于痰液的排出。如氣管切開的患者，應(yīng)每2 h則翻身1次，且選取仰臥位、右側(cè)位45°、左側(cè)位45°交替翻身[8]；與此同時(shí)，以空心掌自上而下、由外及內(nèi)叩擊患者背部，沿支氣管的走向呈“樹枝狀”向肺門處叩拍，囑患者深呼吸并咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，扣背時(shí)間持續(xù)3 min左右[3]。關(guān)于吸痰的不當(dāng)主要由于未能將深部痰液吸出所致，操作者在吸痰的時(shí)機(jī)與技巧的掌握方面有所欠缺。時(shí)機(jī)方面，宜在患者胸部聽診出現(xiàn)痰鳴音、血氧飽和度下降、氣道壓力升高或呼吸機(jī)高壓報(bào)警時(shí)予以操作[3]，避免因時(shí)機(jī)不當(dāng)造成的分泌物增多。技巧方面，常因吸痰時(shí)未有效刺激呼吸道黏膜而使深部痰液沒有得以咳至大氣道內(nèi)予以吸出，造成痰液于呼吸道深部積聚；同時(shí)還應(yīng)避免吸痰負(fù)壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，吸引壓力過(guò)大，操作需輕柔，以免造成呼吸道黏膜的損傷甚至出血。此外，護(hù)理人員的責(zé)任心也應(yīng)引起足夠重視，翻身、扣背、吸痰是看似簡(jiǎn)單，實(shí)則需要技巧與耐心共存之情況下才能夠正確、有效完成的，因此，護(hù)理人員應(yīng)在準(zhǔn)確掌握操作技術(shù)的同時(shí)，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)環(huán)節(jié)，妥善完成每一項(xiàng)護(hù)理措施。ICU患者人工氣道內(nèi)痰痂形成的高危因素主要包括氣道濕化不足、誤吸、氣道出血和技術(shù)缺陷，臨床中科采取的護(hù)理對(duì)策如加強(qiáng)氣道濕化，防止誤吸，減少氣道出血，正確掌握有效翻身、扣背以及吸痰的方法，并在此基礎(chǔ)上提高責(zé)任心，予以患者技術(shù)上熟練、過(guò)硬的護(hù)理，情感上熱情、周到的護(hù)理，通過(guò)有效預(yù)防和控制ICU患者人工氣道內(nèi)痰痂形成的高危因素而預(yù)防和減少痰痂的形成，進(jìn)而減少人工氣道各類不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體臨床護(hù)理水平以及臨床治療效果。

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