頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)一期治療脊髓型頸椎病并后縱韌帶骨化癥

孫彥鵬 史相欽 卜保獻(xiàn) 馬虎升

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）臨床表現(xiàn)為頸椎后縱韌帶異位骨形成，最早由Tsukimoto于1960年所提出[1]。Hanakita等[2]發(fā)現(xiàn)，節(jié)段型OPLL有79%伴發(fā)頸椎間盤(pán)突出。病情發(fā)展到一定階段可造成嚴(yán)重的頸椎管狹窄，從而在微外力下導(dǎo)致脊髓損傷，有較高的致殘率。因此，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。然而究竟采用何種手術(shù)治療最佳，一直以來(lái)都是臨床醫(yī)師們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。2008年8月-2011年3月以來(lái)洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱外科采用一期前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病并后縱韌帶骨化癥33例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共33例，男18例，女15例，年齡42～73歲，平均59歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為頸椎間盤(pán)突出并后縱韌帶骨化癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎結(jié)核、腫瘤、感染等病理性疾病，或合并有心肺腦腎等嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾患者。

體格檢查見(jiàn)束帶感17例，步態(tài)不穩(wěn)踩棉花樣感覺(jué)25例，腹壁反射消失5例，錐體束征陽(yáng)性30例，排尿障礙14例，肌張力增強(qiáng)13例，肌肉萎縮10例，全部病例術(shù)前均拍頸椎正側(cè)位片，過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片、CT及MRI片。頸椎間盤(pán)突出累計(jì)節(jié)段1節(jié)12例，2節(jié)16例，3節(jié)5例；后縱韌帶骨化孤立型8例，連續(xù)型9例，混合型16例?；颊咝g(shù)前JOA評(píng)分為7～12分，平均9.6分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前路頸椎間盤(pán)切除及融合術(shù)（ACDF）根據(jù)椎間盤(pán)突出的方向選擇左右手術(shù)入路?；颊哐雠P位，氣管插管全麻后，行右或左側(cè)胸鎖乳突肌前緣的頸部斜切口或橫切口。從頸內(nèi)臟鞘與頸血管鞘之間進(jìn)入直達(dá)椎前隙，術(shù)中避免損傷頸總動(dòng)靜脈及氣管、食管，用注射針頭C臂透視確定減壓節(jié)段。切除椎間盤(pán)及相鄰軟骨，用刮匙刮除相鄰椎體后緣骨贅及兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)，切開(kāi)后縱韌帶，摘除游離突出的髓核，用刮匙行上下椎體潛行擴(kuò)大，取髂骨植骨，頸前路鋼板內(nèi)固定。本組患者共14例。

1.2.2 前路頸椎次全切除及融合術(shù)（ACCF），術(shù)前準(zhǔn)備及入路同上。從狹窄壓迫較輕的椎間隙開(kāi)始減壓，行相應(yīng)椎體次全切除，并切除病椎相鄰的上下椎間盤(pán)，保留上下椎體終板。向椎管內(nèi)探查，切除骨化的后縱韌帶，直至顯露硬膜。取自體髂骨，修剪成與骨槽相匹配的形狀，在頸椎過(guò)伸狀態(tài)下將植骨塊緊密嵌入骨槽內(nèi)。也可用自體椎體碎骨植入鈦網(wǎng)中，然后植入骨槽。選擇長(zhǎng)度適合的鈦板，預(yù)彎后行前路自鎖鈦板固定。切口放置引流片，逐層縫合切口。本組患者共19例，用鈦網(wǎng)5例，用人工椎體14例。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，引流管于術(shù)后24～48 h拔除，第6～8天拆線(xiàn)。手術(shù)2～5 d后在頸圍保護(hù)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月療效根據(jù)日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)效果：上肢功能4分，下肢功能4分，上肢感覺(jué)2分，下肢感覺(jué)2分，軀體感覺(jué)2分，括約肌功能3分。正常為17分?；謴?fù)率75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，不及25%為差。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)結(jié)果 所有患者術(shù)后傷口均一期愈合，全體病例術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，所有病例均獲得至少12個(gè)月隨訪，平均隨訪21個(gè)月。手術(shù)前評(píng)分為7～12分，平均9.6分。術(shù)后12個(gè)月JOA評(píng)分9～16分，平均14.1分，結(jié)果：優(yōu)9例、良18例、可5例，差1例，優(yōu)良率為81.8%。頸椎間隙高度及生理曲度恢復(fù)滿(mǎn)意，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)及脫出等并發(fā)癥。

2.2 不良反應(yīng) 植骨于術(shù)后6個(gè)月獲得骨性融合，無(wú)假關(guān)節(jié)及骨不連發(fā)生：頸椎高度，生理曲度和穩(wěn)定性維持良好，無(wú)后凸畸形發(fā)生；無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂；無(wú)氣管、食道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后5例行MRI檢查的患者，顯示頸椎管截面積顯著擴(kuò)大，脊髓或硬膜前、后均得到充分減壓。

3 討論

脊髓型頸椎病并后縱韌帶骨化癥病因復(fù)雜，目前其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，董軍等[3]報(bào)道OPLL與生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)錄因子、基因差異、生活習(xí)慣、代謝異常、機(jī)械刺激、血液標(biāo)志物等多種因素相關(guān)，且骨化的后縱韌帶常常與硬脊膜粘連。研究發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)疾病的致壓因素多來(lái)自前方，包括突出的椎間盤(pán)、骨化的后縱韌帶、前方椎體骨質(zhì)增生等。最終導(dǎo)致椎管狹窄，脊髓及神經(jīng)根退避空間減少，在輕微外力作用下即可造成嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷，林泉等[4]稱(chēng)其為高危頸椎。因此一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀應(yīng)當(dāng)及早行手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的在于解除壓迫因素、重建脊柱的穩(wěn)定性。臨床上在手術(shù)治療的入路上存在以下幾種觀點(diǎn)，一期單純前路手術(shù)，一期單純后路手術(shù)，前后路分期手術(shù)或者一期前后路聯(lián)合手術(shù)。

3.1 優(yōu)勢(shì)與不足

3.1.1 一期單純后路手術(shù) 后路手術(shù)有后路椎板形成術(shù)、椎扳切除術(shù)以及許多改良術(shù)式。將狹窄的椎管經(jīng)椎板切除或后移，達(dá)到擴(kuò)大椎管和間接給脊髓減壓的目的。對(duì)合并有發(fā)育性的椎管狹窄以及黃韌帶肥厚、骨化等有來(lái)自脊髓后方壓迫的患者病變或者同時(shí)伴有上頸段椎間不穩(wěn)者，后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，再行后路椎管擴(kuò)大形成術(shù)的同時(shí)椎弓根或鈦板內(nèi)固定術(shù)。常采用頸椎單開(kāi)門(mén)式改良棘突重建術(shù)、頸椎半椎板切除減壓術(shù)、頸椎全椎板切除、頸椎半椎板切除椎管擴(kuò)大形成術(shù)、雙開(kāi)門(mén)式頸椎管形成術(shù)[3]。由于頸椎間盤(pán)突出并后縱韌帶骨化的壓迫主要來(lái)自脊髓前部，而這種減壓方式并未直接解除脊髓前方的壓迫，并且在擴(kuò)大椎管的同時(shí)破壞頸椎的后柱和中柱，不利于頸椎的穩(wěn)定性，近年來(lái)有報(bào)道患者因?yàn)楹舐窚p壓造成頸椎椎體后柱結(jié)構(gòu)破壞，反而使其后縱韌帶骨化的發(fā)展進(jìn)程加快。且易導(dǎo)致脊髓向后漂移，增加神經(jīng)根的張力，術(shù)后患者容易出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀或原癥狀加重[5-7]。

3.1.2 一期前后路聯(lián)合手術(shù) 由于脊髓型頸椎病并后縱韌帶骨化癥屬于頸椎退行性病變，一般年齡較高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，日本人的發(fā)病率為50歲以上人群在總?cè)巳旱陌l(fā)病率達(dá)3.2%。一期前后路聯(lián)合手術(shù)理論上來(lái)說(shuō)能徹底充分的減壓，是一種理想的術(shù)式。但在實(shí)際臨床工作中考慮到手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)脊柱破壞多[8]，不利于頸椎的穩(wěn)定性。許多患者，特別是年齡較大的患者不能耐受此手術(shù)，故這類(lèi)患者一般以解除當(dāng)前主要壓迫，緩解主要癥狀，盡量保持頸椎結(jié)構(gòu)的完整性，以利于頸椎的穩(wěn)定性。同時(shí)前后路聯(lián)合手術(shù)加重了患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是很多患者放棄此術(shù)式的重要原因之一。

3.2 一期前路手術(shù)的特點(diǎn)和適應(yīng)證 由于頸椎病的椎間盤(pán)突出、骨贅以及頸椎后縱韌帶骨化癥的骨化塊位于脊髓的前側(cè)，造成對(duì)脊髓腹側(cè)的直接壓迫，因此通過(guò)前路切除骨化灶和突出的椎間盤(pán)減壓，可直接解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫。前路手術(shù)盡可能切除韌帶骨化組織是手術(shù)治療OPLL的根本目的，它既可直接解除致壓因素，又能防止后期OPLL繼續(xù)生長(zhǎng)。對(duì)OPLL范圍不超過(guò)2個(gè)節(jié)段者亦應(yīng)先行前路開(kāi)槽、減壓植骨，可使局部椎管擴(kuò)大。對(duì)3節(jié)段者，亦可選擇壓迫最重2個(gè)節(jié)段開(kāi)槽減壓，術(shù)后恢復(fù)不滿(mǎn)意者再?gòu)暮舐窚p壓，如本組病例中僅有1例效果不佳而行二期后路手術(shù)治療。

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