乳腺纖維瘤手術(shù)切除治療探討

孟慶榆 白 山 王慶霞 喬 良

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

乳腺纖維腺瘤是女性常見(jiàn)的乳房良性腫瘤， 主要為乳房腫塊，腫塊多發(fā)生于乳房外上象限，除腫塊外，患者常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，腫塊增大緩慢，質(zhì)似硬橡皮球的彈性感，表面光滑，易于推動(dòng)。 一旦診斷，原則上應(yīng)手術(shù)切除，手術(shù)切除包括腫瘤在內(nèi)的部分腺體組織，手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送檢[1]。 為探討乳腺纖維瘤手術(shù)切除治療纖維腺瘤療效，該研究收集該院2011年2月—2012年2月收治的乳腺纖維瘤患者40 例行手術(shù)切除纖維腺瘤治療， 效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組40 例乳腺纖維瘤患者，年齡18～43 歲，平均32 歲。 其中單發(fā)31 例，多發(fā)9 例。

1.2 輔助檢查

初期乳腺腺體可呈多發(fā)的顆粒結(jié)節(jié)狀，直徑0.5～3.5 cm，也有腺體呈條索狀，嚴(yán)重者整個(gè)或部分腺體呈盤(pán)狀，質(zhì)較韌。 其中纖維瘤體直徑＜1 cm 25 例，2～3 cm 有13 例，2 例＞3 cm。 B 超顯示腫瘤內(nèi)呈中、低回聲反射，回聲光點(diǎn)分布均勻。 以纖維組織成分為主的纖維腺瘤，回聲光點(diǎn)增強(qiáng)粗糙。 腫瘤多數(shù)呈圓形或橢圓形，少數(shù)呈分葉狀或扁平狀，包膜完整，腫瘤后方回聲不衰減或稍有增強(qiáng)，可見(jiàn)側(cè)方聲影。 X 線上，乳腺纖維瘤表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫物，近似正常腺體密度，邊緣光滑、整齊、銳利，周?chē)窘M織被擠壓后可形成一約1 mm 寬的透亮環(huán)。

1.3 方法

平臥位，患側(cè)上肢外展90°，多為局部浸潤(rùn)麻醉。 乳房的皮紋基本上呈同心圓，環(huán)繞乳暈。 乳暈邊緣或乳房下皺褶的切口，雖可獲得最不影響美觀的瘢痕，但不適于距離較遠(yuǎn)的纖維腺瘤切除。腫瘤距乳暈2～3 cm，則應(yīng)直接在腫瘤表面，按放射狀做切口。 腫瘤切除皮膚切開(kāi)后，用手術(shù)刀將皮下脂肪與乳腺組織分離，然后切開(kāi)乳腺組織達(dá)腫瘤包膜外，電烙所有出血點(diǎn)，保持手術(shù)野清晰。顯露出纖維腺瘤包膜后，將其切開(kāi)，若腫瘤如同脫殼而出，沒(méi)有任何粘連，則包膜可予保留。 若在包膜與纖維腺瘤之間有粘連，則應(yīng)切除包膜及其邊緣的乳腺組織。 縫合腫瘤切除后，乳房部位造成一個(gè)深凹陷，可間斷縫合深部或者不予縫合。 因?yàn)榭p合過(guò)多該處可造成包塊，術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后，很難與實(shí)性腫瘤區(qū)別，故大多凹陷無(wú)須做修復(fù)縫合。 若術(shù)中止血完全，間斷縫合皮膚，可不置引流，這將有助于防止靜脈性滲血。

2 結(jié)果

所有病人均治愈，腫物病檢結(jié)果均為纖維瘤。

3 討論

乳腺纖維腺瘤由增生的纖維組織與腺上皮組成，乳腺纖維瘤的發(fā)生原因目前尚不十分清楚，由于該瘤好發(fā)于性功能旺盛時(shí)期，且妊娠可加速乳腺纖維瘤的生長(zhǎng)，因此認(rèn)為與雌激素的刺激有密切關(guān)系，某一區(qū)域的乳房組織腺上皮細(xì)胞或纖維細(xì)胞對(duì)雌激素的異常敏感而發(fā)生過(guò)度增生即形成腫瘤。 大體形態(tài)上多有完整包膜，切面質(zhì)地均勻或粗顆粒狀隆起，呈灰白色或淡紅色，瘤體略外翻。 根據(jù)瘤體的生長(zhǎng)部位、體積大小、組織結(jié)構(gòu)等，將乳腺纖維腺瘤分為腺瘤樣纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)型纖維瘤、管周型纖維腺瘤、囊內(nèi)纖維腺瘤、混合性纖維腺瘤、巨大纖維腺瘤、多型性纖維腺瘤、副乳腺纖維腺瘤等[2]。 管內(nèi)型及分葉型的切面可見(jiàn)黏液樣光澤、大小不等的裂隙；管周型的切面呈顆粒狀；囊性增生型纖維瘤的切面見(jiàn)小囊腫；病程長(zhǎng)的纖維瘤間質(zhì)常呈編織狀且致密，偶見(jiàn)鈣化或骨化區(qū)。

乳房腫塊一般為外上象限的單發(fā)結(jié)節(jié)，少數(shù)多發(fā)性，也可雙側(cè)乳房先后或同時(shí)發(fā)生，腫塊呈圓形或橢圓形，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、表面光滑、邊界清楚、活動(dòng)良好，無(wú)壓痛及乳頭分泌物，腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大，基本可以肯定診斷。乳腺纖維瘤X 線平片表現(xiàn)為圓形或橢圓形陰影，密度均勻，邊緣光整銳利。 多發(fā)性乳腺纖維瘤表現(xiàn)為均勻一致、中等密度的陰影，大小不等，無(wú)血管增多現(xiàn)象。 較大的瘤體腫塊邊緣可呈分葉狀，但光整，界限清晰。 腫塊周?chē)窘M織被擠壓后可出現(xiàn)一薄層的透亮?xí)灒?鈣化極少見(jiàn)， 多發(fā)于瘤體內(nèi)，形狀為片狀、粗顆粒狀，輪廓不規(guī)則，應(yīng)與乳腺癌鈣化相區(qū)別。 乳腺纖維瘤超聲能顯示乳房各層次軟組織結(jié)構(gòu)及腫塊的大小、形態(tài)、密度。 圖像呈圓形或橢圓形弱回聲腫塊，輪廓清晰，邊界整齊，內(nèi)部回聲均勻，可有側(cè)邊回聲，后壁回聲增強(qiáng)，有的呈“蝌蚪尾”征腫塊。 內(nèi)一般為弱回聲，亦可見(jiàn)到中等強(qiáng)度的回聲，但分布均勻，某些實(shí)性腺纖維瘤透聲性很好與囊性相似。 彩色超聲檢查腫瘤的邊界清楚，包膜完整光滑，輪廓規(guī)則，部分包膜較強(qiáng)時(shí)有側(cè)壁聲影，內(nèi)部為均質(zhì)的較低回聲或等回聲，腫瘤較大時(shí)呈分葉狀，瘤體囊性變內(nèi)部可出現(xiàn)液性暗區(qū)，少數(shù)腫瘤鈣化，呈強(qiáng)回聲光斑，后方有聲影。 彩色多普勒顯示小的腫瘤無(wú)血流信號(hào)或偶見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，多普勒為低速血流頻譜。 較大腫瘤彩色多普勒可顯示腫瘤內(nèi)部或邊緣有血流信號(hào)，流速較低，巨大纖維瘤血管密度大，血流速度快，與惡性腫瘤表現(xiàn)相似。 纖維腺瘤內(nèi)的血管一般阻力較低，舒張期可有持續(xù)正向血流，以RI≥0.70 作為纖維腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與乳腺癌鑒別診斷準(zhǔn)確率為86.6%。

因此一旦診斷，原則上均應(yīng)手術(shù)切除。 由于妊娠、哺乳期內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生變化，纖維瘤會(huì)迅速增大，因此，妊娠前應(yīng)將腫瘤切除。 由于纖維腺瘤有時(shí)并不完全有明顯包膜，故不宜做腫瘤摘除術(shù)， 應(yīng)作包括腫瘤及其周?chē)辽?.5 cm 正常組織在內(nèi)的局部切除術(shù)或行乳腺區(qū)段切除術(shù)。 乳房纖維腺瘤雖屬良性，但有惡變可能，故一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)手術(shù)切除，切下的腫塊需常規(guī)進(jìn)行病理檢查。 由于妊娠可使纖維腺瘤增大，所以在妊娠前或妊娠后發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤一般都應(yīng)手術(shù)切除。 在手術(shù)切口的選擇方面，傳統(tǒng)認(rèn)為，為避免損傷乳管而形成乳漏，應(yīng)做放射狀切口，此種手術(shù)雖然操作容易，但所留瘢痕常使女性感到苦惱。 該院采用隱蔽切口施行手術(shù)取得了良好的效果。 例如，乳暈下腫塊沿乳暈邊緣做弧形切口，深部的腫塊或乳房后腫塊沿乳房下緣做弧形切口。 內(nèi)鏡手術(shù)利用內(nèi)鏡將腫塊從腋下摘除，但操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴。 值得注意的是，術(shù)前必須結(jié)合病史、體征和乳腺B 超、鉬靶X 線等檢查明確診斷， 微創(chuàng)切除應(yīng)用于乳腺纖維腺瘤等乳房良性病變的切除[3]。 手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、瘢痕微(3 mm)，外觀效果滿意，在經(jīng)濟(jì)條件許可下，有望替代傳統(tǒng)的手術(shù)方式。

乳腺良性疾病手術(shù)一般切口均較小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，組織損傷小，不易發(fā)生感染，出現(xiàn)明顯瘢痕增生并不多見(jiàn)。 早期瘢痕增厚變硬，毛細(xì)血管極度充血，呈潮紅或暗紫色，痛癢劇烈，嚴(yán)重影響生活，但1～2年后可逐漸變平軟。 對(duì)瘢痕增生明顯或有癥狀者可用局部注射潑尼松龍軟化瘢痕，也可選用軟化瘢痕的敷貼外用。 對(duì)瘢痕疙瘩可行切除，但切除后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后生長(zhǎng)很快，因此術(shù)后應(yīng)配合放療及激素治療。 乳頭乳暈壞死為乳房手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，二者壞死后嚴(yán)重影響乳房的外觀，而乳頭乳暈再造難以保證其真實(shí)感。 一般于術(shù)后1～2 d 會(huì)出現(xiàn)缺血或壞死表現(xiàn)，如已完全壞死則呈紫黑色，逐漸固縮，直至脫落。 有時(shí)雖有皮膚血液循環(huán)障礙，但未完全壞死，可能僅為表皮壞死，這時(shí)可表現(xiàn)為皮膚呈暗紫色，表皮可略呈白色，并可能有水泡。 此時(shí)應(yīng)保持干燥，如無(wú)感染，真皮組織生長(zhǎng)，痂皮脫落愈合。 乳暈周?chē)虚_(kāi)時(shí)不宜切透真皮層，皮瓣不宜太薄，注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)。 手術(shù)中使用電刀時(shí)應(yīng)注意，避免電流過(guò)大及反復(fù)在一處切割，或一次切割太厚的組織， 以保護(hù)真皮下血管網(wǎng)及對(duì)乳頭乳暈的血液供應(yīng)。 手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷。 對(duì)已發(fā)生壞死的部位應(yīng)注意預(yù)防感染，待壞死組織脫落后，創(chuàng)面新鮮時(shí)根據(jù)缺損范圍行游離植皮或局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。 如皮膚血運(yùn)不好，呈暗紫色，尚未發(fā)生完全壞死，可行理療，局部用硫酸鎂溶液或酒精濕敷，可能改善局部血運(yùn)，避免發(fā)生皮膚全層壞死。 壞死的表皮可結(jié)痂后自然愈合。 如發(fā)生乳頭乳暈壞死，可取部分對(duì)側(cè)乳頭及小陰唇皮膚在壞死組織脫落后行乳頭乳暈游離移植，或用文身法使乳頭乳暈區(qū)著色。

[1] 李樹(shù)玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:343.

[2] 張國(guó)，徐存東.小切口切除乳腺纖維瘤191 例觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2005，7（127）：49.

[3] 徐少明.內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(3)：181-183.