前置胎盤(pán)的診斷與處理

吳志華

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

胎盤(pán)的正常附著位置在子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，如果胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋子宮內(nèi)口處，位于胎先露部之前，稱為前置胎盤(pán)(Placenta Previa)。此病為妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，能威脅母子安全。 其流血發(fā)生的早、晚與血量的多少與胎盤(pán)覆蓋宮口的程度有關(guān)。

1 類(lèi)型

完全性前置胎盤(pán)(Complete Placenta Previa)或稱中央性前置胎盤(pán)， 子宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)覆蓋。 部分性前置胎盤(pán)(Partial Placenta Previa)子宮頸內(nèi)口部分被胎盤(pán)組織所覆蓋。 邊緣性前置胎盤(pán)(Margianl Placenta Previa)胎盤(pán)附著于子宮下段，不超過(guò)子宮頸內(nèi)口。

以上分類(lèi)系指在出現(xiàn)癥狀后，準(zhǔn)備處理前，第1 次陰道檢查發(fā)現(xiàn)的情況為準(zhǔn)，因胎盤(pán)邊緣與子宮頸口的位置關(guān)系，隨宮頸管的消失和宮頸口的逐漸擴(kuò)大而改變，如中央性可變?yōu)椴糠中浴?/p>

2 病因

2.1 子宮內(nèi)膜病變

產(chǎn)褥感染或刮宮感染及損傷等所致的子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜缺損等，使子宮蛻膜發(fā)育不良或形成不全。 當(dāng)孕卵植入時(shí)，血液供應(yīng)不足， 為了攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)致使一部分平滑絨毛膜繼續(xù)發(fā)育，擴(kuò)大胎盤(pán)面積，使胎盤(pán)延伸至子宮下段，甚至遮蓋子宮頸內(nèi)口而形成前置胎盤(pán)。

2.2 胎盤(pán)異常及其他

如雙胎，胎盤(pán)面積較單胎為大，而達(dá)子宮下段。 雙胎前置胎盤(pán)發(fā)病率較單胎高1 倍。 如副胎盤(pán)，因主要胎盤(pán)在宮體部，而副胎盤(pán)達(dá)子宮下段，近宮頸口。 甚至遮蓋子宮頸內(nèi)口而形成前置胎盤(pán)。

2.3 孕卵植入過(guò)遲

因孕卵發(fā)育遲緩，進(jìn)入宮腔后，未能在宮體部及時(shí)著床，繼續(xù)下行而植入于子宮下段，形成前置胎盤(pán)。

3 臨床表現(xiàn)與診斷

3.1 無(wú)痛性陰道流血

是前置胎盤(pán)的主要癥狀，出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，子宮頸管消失，子宮頸口擴(kuò)張，而附著于子宮下段或子宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，以致前置部分的胎盤(pán)自其附著部剝離，使血竇破裂而引起出血。 出血可反復(fù)多次發(fā)生，也有一次大量出血引起休克。 出血往往發(fā)生于不自覺(jué)中，偶有半夜睡醒后，發(fā)覺(jué)自身已臥于血泊之中。 病人因失血，多并有貧血。 其貧血程度與陰道出血量成正比。

3.2 腹部檢查

腹軟且無(wú)壓痛，子宮大小與妊娠月份相符，胎心音清晰。 先露高浮或胎位異常，由于胎盤(pán)位于子宮下段，阻礙先露部入盆下降，或造成異常胎位，尤以臀位多見(jiàn)。

3.3 陰道檢查

有前置胎盤(pán)可疑者，禁止肛門(mén)檢查及灌腸。 如流血不多，產(chǎn)前又未作過(guò)陰道檢查者，可謹(jǐn)慎的做窺陰器檢查，以排除其他原因的出血(如宮頸息肉、宮頸炎、靜脈曲張等)。如流血較多(超過(guò)月經(jīng)量或活動(dòng)性出血)或已有產(chǎn)兆，必須迅速確定處理方案時(shí)，在做好輸血及急診剖宮手術(shù)的準(zhǔn)備下，嚴(yán)格消毒后做陰道檢查，動(dòng)作一定要輕巧，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師去檢查。 方法：先用示、中兩指伸入陰道，捫診穹隆部，注意診察胎先露與手指之間有無(wú)較厚的海綿樣胎盤(pán)組織相隔；如仍不能確定，再由陰道穹隆順宮頸輕捫宮口開(kāi)大情況，然后輕觸宮口內(nèi)有無(wú)羊膜囊感，以及胎盤(pán)軟組織掩蓋宮口程度。如無(wú)輸血及手術(shù)條件，立即護(hù)送轉(zhuǎn)院。不做陰道檢查，以免引起更嚴(yán)重的出血。

3.4 超聲檢查

通過(guò)超聲斷層像，可清楚看到子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤(pán)位置，并依據(jù)胎盤(pán)邊緣與子宮內(nèi)口的關(guān)系，可進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)類(lèi)型。 此法簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、對(duì)胎兒無(wú)害。 妊娠中期超聲時(shí)胎盤(pán)前置者，應(yīng)嚴(yán)密隨訪，其中多數(shù)在妊娠晚期時(shí)胎盤(pán)位置升高，一小部分仍為前置胎盤(pán)。

3.5 放射性同位素掃描胎盤(pán)定位

近年來(lái)應(yīng)用113 m 銦(113 m In)，因其半衰期短，對(duì)母兒影響小，正確率也較高，診斷符合率可在90%以上，但對(duì)分辨胎盤(pán)為前位或后位以及前置胎盤(pán)類(lèi)型較差，此外還需要有特殊設(shè)備，故未被普遍使用。

3.6 X 線檢查

軟組織造影、血管造影及膀胱、胎頭造影也可以了解胎盤(pán)位置。 用這種方法準(zhǔn)確性低，且胎兒吸收大量放射線有害，故目前已被B 型超聲檢查代替。

3.7 產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜

對(duì)產(chǎn)前出血的病例，產(chǎn)后仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)，以便核實(shí)診斷。前置部分的胎盤(pán)呈黑紫色，有凝血，如這些改變?cè)谔ケP(pán)的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤(pán)邊緣＜7 cm，則為部分性前置胎盤(pán)。

4 處理

前置胎盤(pán)的處理原則是制止出血，糾正貧血。 應(yīng)根據(jù)出血量多少、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)、宮口開(kāi)大程度及胎位情況仔細(xì)分析，決定處理方案。

4.1 期待療法

前置胎盤(pán)時(shí)圍生兒死因主要是早產(chǎn)。 對(duì)妊娠期＜37 周，胎兒體重＜2 300 g，陰道出血不多，孕婦一般情況好者，應(yīng)住院治療，使胎兒盡量接近足月，從而降低圍生兒死亡率。

（1）絕對(duì)臥床休息，尤以左側(cè)臥位為佳。 （2）應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。 有腰酸、下腹痛時(shí)給苯巴比妥0.03g，3 次/d；地西泮2.5mg，3 次／d，口服。 （3）應(yīng)用平滑肌松弛藥①硫酸鎂(MgSO4)：25%硫酸鎂20 mL 溶于5%葡萄糖液250 mL 中，以1 g/h 的速度靜脈滴注，癥狀消失后改用沙丁胺醇(舒喘靈)口服。 ②沙丁胺醇：口服，2.4～4.8 mg/次，3 次／d。 （4）糾正貧血。 口服硫酸亞鐵，0.3 g／次，3 次／d。 貧血者應(yīng)隨時(shí)輸血糾正貧血，因孕期輸血效果優(yōu)于產(chǎn)時(shí)急癥輸血。 （5）避免刺激，腹部檢查要輕柔，禁做陰道檢查及肛門(mén)檢查。 （6）每周監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，必要時(shí)可抽羊水檢查胎兒肺成熟度，并同時(shí)注入地塞米松10 mg 以促進(jìn)胎兒肺成熟，提高出生后存活率。

4.2 終止妊娠

適于前置胎盤(pán)期待中又有大出血休克，或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血，或臨產(chǎn)后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠，其方式有2 種：

（1）陰道分娩適于經(jīng)產(chǎn)婦，已臨產(chǎn)，宮口開(kāi)大2～3 cm，或胎兒較小及部分性前置胎盤(pán)者。 應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，謹(jǐn)慎操作。 ①人工破膜：用腹帶包扎腹部，以助胎頭下降，壓迫胎盤(pán)止血，并用縮宮素催產(chǎn)。 ②頭皮鉗：破膜后，胎頭仍高，宮縮不強(qiáng)，加用頭皮鉗夾住頭皮，另一頭懸以500 g 重物，垂于床腳做牽引以加強(qiáng)先露對(duì)胎盤(pán)的壓迫止血。 ③臀足壓迫法：臀位時(shí)，宮口開(kāi)至5～6 cm 時(shí)，破膜后可輕輕拉下一胎兒足，懸以重物，使臀壓迫胎盤(pán)以制止出血。

采用以上處理，如宮縮不良，產(chǎn)程進(jìn)展仍慢，可加用縮宮素催產(chǎn)。 并注意這些方法有引起宮頸撕裂加重出血的危險(xiǎn)，胎兒也易受損傷，死亡率高，現(xiàn)臨床已較少采用。

（2）剖宮產(chǎn) 適用于完全性前置胎盤(pán)或出血較多者。 初產(chǎn)婦宮口未開(kāi)，胎位不正并有產(chǎn)科指征；有的孕婦出血雖不多，估計(jì)胎兒可存活又迫切需要活嬰者，亦應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。 ①術(shù)前輸液、輸血，糾正貧血及休克。 ②做子宮下段切口，盡快娩出胎兒。③胎兒娩出后一面于子宮體部及時(shí)注射宮縮藥， 如縮宮素IOU或麥角新堿0.2 mg，一面立即娩出胎盤(pán)，使子宮下段血竇盡快閉合，減少出血。 ④如有植入胎盤(pán)時(shí)應(yīng)做子宮切除術(shù)。

在農(nóng)村山區(qū)遇到本癥，出血量多，就地不能處理時(shí)，嚴(yán)禁肛門(mén)檢查及陰道檢查，立即補(bǔ)液防止出血休克。 并在消毒下行陰道無(wú)菌紗布卷填塞壓迫止血迅速轉(zhuǎn)院處理。

為了防止產(chǎn)后出血及產(chǎn)后感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑和抗生素。

[1] 曹珍修.胎盤(pán)種植異常的臨床診斷與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1996(5)：83-84.

[2] 欒繼紅.前置胎盤(pán)及胎盤(pán)早期剝離的診斷[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2008，10(1)：57-58.