多發(fā)性硬化60例臨床治療研究

林 海 高曉艷 趙希海 孫 平 吳艷軍

大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院，云南大慶 163113

多發(fā)性硬化(MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的脫髓鞘性疾病。臨床多以急性或亞急性起病，首發(fā)癥狀有視力受損、感覺障礙、肢體無力和走路不穩(wěn)等，其中視力減退最常見[1]。 由于疾病的復(fù)雜性，缺乏實驗室或影像學(xué)的特異性指標(biāo)，最終依靠病理確診。 為探討多發(fā)性硬化(MS) 的臨床診斷與治療， 收集臨床2011年1月—2012年3月收治的60 例多發(fā)性硬化患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組60 例，男36 例，女24 例；年齡16～70 歲，平均34 歲；青少年44 例，老年16 例。 急性、亞急性起病，就診時間1～20 d。首先以肢體、面部感覺異常起病者18 例，步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙者10 例，復(fù)視6 例，進(jìn)行性無力6 例。 主要累及部位，脊髓受累35例，小腦受累7 例，大腦半球受累僅2 例。 反復(fù)復(fù)發(fā)緩解者30例，慢性進(jìn)展18 例。

1.2 實驗室檢查

急性期36 例腦脊液單核細(xì)胞輕度增多。 多數(shù)患者腦脊液蛋白含量正常，部分患者急性期腦脊液蛋白含量輕度增高。 45 例IgG指數(shù)增高；腦脊液寡克隆IgG 帶，患者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性。腦脊液MBP 升高可提示多發(fā)性硬化急性發(fā)作， 其升高如超過9 ng／mL，則提示活動性脫髓鞘。CT 可檢查出腦部早期病損。MRI的檢出率明顯高出CT，為該病最有效的檢查手段，除可顯示大腦和小腦病灶外，還能顯示出腦干和脊髓的急性脫髓鞘病灶，主要表現(xiàn)在分布于白質(zhì)的多個大小不一的片狀長T1 長T2 信號，病程長的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、 腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象。

1.3 治療方法

急性期多發(fā)性硬化 首選糖皮質(zhì)激素治療，最常使用甲潑尼龍、地塞米松等激素，免疫抑制劑常用環(huán)孢素，也可用硫唑嘌呤口服。 慢性進(jìn)展型多發(fā)性硬化對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)很差，可采用免疫抑制劑療法，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺。 肌強(qiáng)直可用巴氯芬、巴氯芬片；疼痛可用阿米替林、氟西汀、卡馬西平；小腦性震顫可用卡馬西平；強(qiáng)哭強(qiáng)笑可用阿米替林；尿失禁可用抗膽堿藥，如溴丙胺太林或三環(huán)類抗抑郁藥。

2 結(jié)果

該組60 例多發(fā)性硬化患者經(jīng)過治療痊愈出院38 例， 好轉(zhuǎn)出院20 例，自動出院2 例。 約80%的患者可有緩解一復(fù)發(fā)病程，特別是起病后的10年中較易復(fù)發(fā)。 病情較輕的緩解一復(fù)發(fā)型的多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)的次數(shù)不多，則預(yù)后較好。

3 討論

多發(fā)性硬化(MS)是多灶性炎性脫髓鞘為主要病變的自身免疫性疾病，時間和空問上的多相性是其最重要的臨床特點。 多數(shù)為急性或亞急性起病，首發(fā)癥狀有視力受損、感覺障礙、肢體無力和走路不穩(wěn)等，其中視力減退在我國患者最常見[2]。 MS 是細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與的主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫性疾病，與免疫相關(guān)的某些基因決定患者的易感性，患者在某一時期與環(huán)境中的某些致病因子接觸，通過分子模擬機(jī)制，激活體內(nèi)的抗自身髓鞘的免疫細(xì)胞，這些免疫細(xì)胞進(jìn)入中樞后，與抗原呈遞細(xì)胞呈遞的靶抗原結(jié)合，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致MS 的發(fā)生。常有視神經(jīng)、腦干、小腦、脊髓、其他腦神經(jīng)及大腦半球損害的多個病灶，病程中有多次緩解和復(fù)發(fā)，各種誘發(fā)電位(腦干、視覺、體感) 可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶及頭顱CT 或MRI 檢查的典型異常表現(xiàn)，CT 腦常規(guī)掃描主要呈現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)散在的、 多發(fā)的、大小不一的低密度灶，最常分布在側(cè)腦室周圍，急性期病灶有強(qiáng)化。由于腦白質(zhì)萎縮，側(cè)腦室可擴(kuò)大。MRI 是MS 最有效的輔助檢查手段。 病灶多為散在分布和融合兩種，前者多為橢圓形，一般較小；后者形態(tài)多不規(guī)則，一般較大。 病灶可累及側(cè)腦室旁、胼胝體、半卵圓中心、腦干、小腦和脊髓等。 以側(cè)腦室周圍的白質(zhì)中最為常見，病灶橢圓形的長徑與腦室的邊緣垂直，這種病灶垂直于腦室壁的特點，是MS 的特征性表現(xiàn)之一。MS 也可累及脊髓和視神經(jīng)，但視神經(jīng)的病灶MRI 多數(shù)難顯示，脊髓的病變呈長條形，與脊髓長軸走行一致，可有幾厘米之長，而脊髓本身不增粗。

MS 治療方法的選擇取決于MS 的臨床分型，即緩解-復(fù)發(fā)型和各種進(jìn)展型，其主要目的再于抑制炎癥脫髓鞘病變的進(jìn)程，防止急性期病變的惡化進(jìn)展和緩解期的復(fù)發(fā)。 對癥治療和支持治療，盡量減少神經(jīng)功能缺失給患者帶來的痛苦也是十分必要的。注意MS 有自然緩解的特性。 MS 急性發(fā)作和復(fù)發(fā)期的主要治療藥物，有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，縮短急性期和復(fù)發(fā)期病程。 急性期多發(fā)性硬化首選皮質(zhì)類固醇激素治療，最常使用甲潑尼龍、地塞米松等激素，因其顯效較快、作用持久、副作用較少，可以減低多發(fā)性硬化惡化期的嚴(yán)重程度和時間。 免疫抑制劑：常用環(huán)孢素A，也可用硫唑嘌呤口服。緩解-復(fù)發(fā)型的治療著重于急性期的有效緩解，縮短病程，減少病損。 緩解期，避免復(fù)發(fā)，或盡量減輕復(fù)發(fā)癥狀。 慢性進(jìn)展型多發(fā)性硬化對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)很差，可使用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺。 目前主張大劑量短程療法，近期緩解率80%左右，對遠(yuǎn)期病程尚未明確。 腎上腺皮質(zhì)激素治療常用的是大劑量甲潑尼龍短程療法和口服潑尼松治療MS 的急性發(fā)作。激素具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，是MS 急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物， 可加速急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程，但不能改善恢復(fù)程度。 免疫球蛋白療法大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：0.4 g／(kg·d)，連續(xù)3～5 d。 對降低R-R 型病人復(fù)發(fā)率有肯定療效，但最好在復(fù)發(fā)早期使用[2]。 β-干擾素療法 具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制細(xì)胞免疫。 常用的有IFN-βla 和IFN-βlb 兩類重組制劑。 常見不良反應(yīng)為流感樣癥狀，持續(xù)24～48 h，2～3 個月后通常不再發(fā)生。 IFN-βla 可引起注射部位紅腫及疼痛、肝功能損害及嚴(yán)重過敏反應(yīng)如呼吸困難等。IFN-βlb 可引起注射部位紅腫、觸痛，偶引起局部壞死、血清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、白細(xì)胞減少或貧血。妊娠時應(yīng)立即停藥。環(huán)磷酰胺用于治療此病可能有助于終止繼發(fā)進(jìn)展型MS 病情進(jìn)展，但尚無定論，宜用于快速進(jìn)展型MS[3]。痛性痙攣首選氯苯氨丁酸， 可在脊髓水平抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、減輕肌強(qiáng)直程度和急性肌痙攣發(fā)作的頻度。 膀胱直腸功能障礙排尿困難應(yīng)先行膀胱訓(xùn)練，適當(dāng)增加腹壓，行膀胱按摩促進(jìn)排尿。 藥物治療可選用擬膽堿藥，如氯化氨甲酰膽堿等。 尿失禁者，可根據(jù)情況選用抗膽堿藥物如普魯苯辛或溴苯辛，無效時可選用丙咪嗪。 足夠的休息和康復(fù)治療， 防止過度的疲勞和感染。 對殘疾患者應(yīng)盡量使用可能的輔助工具改善生活質(zhì)量，延緩絕對臥床期。 絕對臥床患者采取特殊措施避免褥瘡。 MS 特殊的疲勞感可使用鹽酸金剛烷胺100 mg，Bid. 或苯妥英鈉200 mg，Qd。 近來更多使用莫達(dá)非尼，效果較好，且耐受性好，200 mg／d。MS 患者行走困難的主要原因。 首選巴氯芬，皮質(zhì)脊髓束GABAB受體激動劑，抑制脊髓水平的突觸反射，從而減輕肌強(qiáng)直程度和痛性痙攣發(fā)作的頻率，宜從小劑量開始，5 mg，Tid，逐漸增量，不超過100 mg／d。嚴(yán)重者睡前加用1 次可以提高療效。使用1 個月無效或出現(xiàn)驚厥和幻覺等嚴(yán)重不良反應(yīng)時，應(yīng)停藥。 便秘者可多進(jìn)含纖維素的食物，應(yīng)用緩瀉劑或灌腸。 做好預(yù)防措施，一般患者在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀之前數(shù)月或數(shù)周多有疲勞、感冒、感染、拔牙等病史，因此應(yīng)避免誘因的發(fā)生。 約80%的患者可有緩解一復(fù)發(fā)病程，特別是起病后10年中較易復(fù)發(fā)。 病情較輕的緩解一復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)次數(shù)不多，則預(yù)后較好。 患病10年生活仍能完全自理和能工作的患者，則屬良性多發(fā)性硬化，一般不會因該病致殘。 約有20%的患者病情進(jìn)展較快，在5年內(nèi)死亡。 發(fā)病年齡越大相對越差，女性較男性好，復(fù)發(fā)-緩解型較進(jìn)展型好，以感覺障礙和視力異常起病者預(yù)后較好。 除了良性病程的患者外，從發(fā)病到死亡的時間平均為25～35年。

[1] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：195.

[2] 徐章純,王維治.多發(fā)性硬化151 例臨床分析[J].中華神經(jīng)精神科雜志,1984,17(6):377-381.

[3] 許賢豪,喬立艷,張華,等.多發(fā)性硬化的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2001（3）:134-138.