雙胎妊娠的并發(fā)癥

邵毅 張曼

雙胎妊娠的并發(fā)癥

邵毅 張曼

雙胎妊娠(twin pregnancy)是指在一次妊娠中，子宮腔內同時有兩個胎兒，是多胎妊娠中最常見的一種。雙胎妊娠雖然是生理現象，但雙胎妊娠可以在妊娠期、分娩期以及產后出現多種產科并發(fā)癥及合并癥，且發(fā)生率更高，病情更加嚴重，對母兒的危害也更大，臨床醫(yī)師應在臨床實踐中對其給予高度重視。

1 孕婦并發(fā)癥

1.1妊娠期高血壓疾病(即妊高癥) 與單胎相比，妊娠引起的高血壓疾病更容易在雙胎中發(fā)展。雙胎并發(fā)妊高癥的發(fā)病率高達40%，比單胎高3～4倍，且雙胎妊高癥發(fā)病早、程度重，容易發(fā)生心肺并發(fā)癥。其治療原則與單胎相同，但由于雙胎孕婦體內的水、鈉潴留更嚴重，血容量增加的更多，因而在治療中要控制輸液速度及輸液量，擴容治療需慎用。

1.2孕婦的其他并發(fā)癥 雙胎孕婦并發(fā)貧血的發(fā)生率約為40%，是單胎的2～3倍，主要原因是鐵和葉酸儲備不足。有研究表明[1]，孕婦貧血是早產及低出生體重兒的危險因素。此外，雙胎發(fā)生胎盤早剝的風險是單胎的3倍。雙胎孕婦有更大的產后出血風險，尤其是經陰分娩的雙胎妊娠，其平均產后出血量≥500 ml，主要是子宮過度膨脹導致的子宮收縮乏力。

2 圍產兒的并發(fā)癥

2.1早產 早產是雙胎最主要的并發(fā)癥，同時早產也是引起新生兒發(fā)病及死亡的主要病因，主要病因是：胎膜早破或宮腔內壓力過高，及嚴重的母兒并發(fā)癥。據國內統(tǒng)計[2]，雙胎的平均分娩孕周是36周，大約50%的雙胎是在37周或之前分娩。Gardner等[3]研究比較同孕齡出生的單胎與雙胎的早產兒結局，發(fā)現與同孕齡的單胎早產兒相比，雙胎早產兒的呼吸窘迫綜合征、腦室出血發(fā)生率多于早產兒。

2.2胎兒宮內生長受限(IUGR) 雙胎的IUGR診斷較困難,目前診斷標準為:任何一胎兒的體重低于平均體重的2個標準差或小于同胎齡平均體重的第10個百分位數并伴胎兒異常(羊水過少或臍動脈多普勒血流圖像出現異常)。有資料顯示[4]，雙胎胎兒的生長在孕28～30周前與單胎比無明顯差異,但以后雙胎胎兒的生長速度會逐漸下降。且雙胎的IUGR會隨著妊娠晚期的時間推移而加重，如孕38周或以后，胎兒生長明顯受限的發(fā)生率為原來的4倍。

2.3雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS) 雙胎輸血綜合征幾乎是單絨毛膜雙羊膜囊單卵雙胎的特有并發(fā)癥。如不給予處理，可造成胎兒死亡。據統(tǒng)計[5]，嚴重TTTS的圍生兒病死率高達(80～100)%。其發(fā)病機制為，雙胎間的血管吻合發(fā)生在胎盤深層，尤其動脈-靜脈吻合支，造成兩胎兒間的單向輸血(即血流從動脈向靜脈的單向分流，使一胎兒成為供血兒，另一胎兒為受血兒)，缺乏胎盤淺表血管交通支的保護性平衡血流作用，最終導致TTTS的發(fā)生。TTTS的診斷主要依靠超聲檢查。TTTS的治療方案較多，主要有：羊水減量法、羊膜隔膜造口術、選擇性減胎術及胎兒鏡下激光凝固吻合血管法。羊水減量法簡單易行，但其存有一定風險，如胎膜早破、胎盤早剝及絨毛膜羊膜炎等。據統(tǒng)計[6]，此法僅對程度較輕的TTTS有效，失敗率可高達1/3。Moise等[7]研究顯示羊膜中隔造口術的胎兒存活率與羊水減量法近似。但此法可造成醫(yī)源性假單羊膜囊妊娠，并發(fā)癥也會隨之增加的，因而此法在臨床上已不多用。選擇性減胎術，涉及到倫理道德等多種因素。胎兒鏡下激光凝固吻合血管法是針對病因的一種治療方法。Quintero 等[8]根據不同超聲表現將TTTS分5 期以判斷其預后。期別呈上升趨勢者，其圍生兒死亡率會增加。目前認為妊娠28周是決定生存的分界線，若孕28周前出現了不平衡分流，不經治療，胎兒病死率可高達90%～100%，而在孕28周以后發(fā)生TTTS，其病死率為40%～80%。

2.4不一致雙胎 雙胎不一致的定義常以兩胎兒中的大胎兒為標準。一般來說，兩胎兒間的體重差越大，圍生兒死亡率越大；且雙胎不一致發(fā)生在妊娠越早期，其后遺癥越嚴重?？赏ㄟ^超聲監(jiān)測作出診斷，指標有腹圍、頭圍、雙頂徑及股骨長等。Hill等[9]研究，腹圍是最有用指標。Hollier等[10]回顧性調查了1370對雙胎認為，兩胎兒間的體重差異超過25%時，引起不良結局的相對危險度顯著上升。

2.5單羊膜囊雙胎 兩胎兒在同一個羊膜囊內，稱為單羊膜囊雙胎，是單卵雙胎中相對少見的一種類型，發(fā)生率約占單卵雙胎的1%，其圍生兒死亡率在11%～70%之間，而超過50%的胎兒死亡是由臍帶纏繞造成。在B超檢查時，若有兩胎兒間的臍帶纏繞可進一步確診。孕期應加強胎兒監(jiān)護。其多以剖宮產終止妊娠，但不是剖宮產的絕對指征，也有少量文獻報道經陰分娩的個案，以我國現有的醫(yī)療狀況,應以剖宮產為宜。

2.6胎兒畸形 雙胎胎兒畸形的發(fā)生率是單胎妊娠的2倍，而且有些畸形是單卵雙胎所特有的畸形。①聯(lián)體雙胎，寄生胎也是一種聯(lián)體雙胎。其發(fā)生率是單卵雙胎的1/1500。聯(lián)體雙胎常在孕中期通過B超得以診斷，然后根據聯(lián)體的部位及程度來決定處理方案。②雙胎反轉動脈灌注極罕見，發(fā)生率為1/3.5萬，在單卵雙胎中無心畸形為1%，是單卵雙胎的嚴重并發(fā)癥。產前診斷無心雙胎的主要方法為B超及彩色多普勒超聲檢查。

2.7雙胎妊娠一胎宮內死亡 雙胎一胎宮內死亡的發(fā)生率國外報道[11]為0.5%～6.8%,國內報道[12]為3.6%～8.9%。由于發(fā)生在妊娠中晚期的雙胎一胎死亡對母兒均有較大影響，因而對其的處理很重要。盡早做出診斷很重要,確診后加強存活胎兒的監(jiān)測，適當延長胎齡,定期檢測母親的凝血功能；若母親情況穩(wěn)定,可至妊娠34周后擇期終止妊娠；考慮到因各種原因(如胎兒窘迫、嚴重的妊娠合并癥和/或并發(fā)癥等)提前終止妊娠的可能性,應常規(guī)給予地塞米松促胎肺成熟；若有宮內感染發(fā)生,應給予足量抗生素；但在保守治療期間,一旦母體出現凝血功能異常，必須立即終止妊娠。

2.8雙胎妊娠，完全性葡萄胎及共存胎兒 葡萄胎與胎兒共存是極為罕見的病例, 有完全性葡萄胎與胎兒共存和部分性葡萄胎與胎兒共存兩種類型。雙胎之一部分性葡萄胎中的胎兒易發(fā)生胎兒畸形及胎兒生長受限等，一般無法存活，多以流產、胎死宮內而告終；而雙胎之一完全性葡萄胎因其胎兒核型正常，存活率較高，可獲得健康的新生兒，但由于其發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞腫瘤的風險很高，因而在妊娠終止后，應對其嚴密隨訪，監(jiān)測血β-hCG水平直至正常。

2.9胎位異常 雙胎有多種胎位。與單胎相比較，雙胎的異常胎位明顯增加，單第一胎兒的胎位異常發(fā)生率已高達25%；當第一胎兒娩出后，第二胎兒的異常仍有很高比例。

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250012 山東大學醫(yī)學院(邵毅); 滕州市中心人民醫(yī)院(張曼)

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