67例高血壓腦出血術(shù)后合并肺內(nèi)感染的護(hù)理

呂慶梅 白雪

67例高血壓腦出血術(shù)后合并肺內(nèi)感染的護(hù)理

呂慶梅 白雪

高血壓腦出血;術(shù)后;肺內(nèi)感染;護(hù)理

1 一般資料

本組67例，男38例，女29例，年齡42～79歲，平均(54.18±4.81)歲，其中開顱去骨瓣減壓術(shù)43例，腦室外引流術(shù)24例。術(shù)前血壓140～230/90～130 mm Hg，有嘔吐病史58例，GCS評分3～11分，使用呼吸機(jī)輔助呼吸9例，氣管切開57例，死亡7例，自動出院15例，好轉(zhuǎn)45例。

2 護(hù)理體會

2.1正確采集痰標(biāo)本 痰菌培養(yǎng)和鑒定是測定細(xì)菌及細(xì)菌藥物敏感性，痰標(biāo)本必須標(biāo)準(zhǔn)。取標(biāo)本時必須嚴(yán)格無菌操作。如患者有人工氣道，即從人工氣道處采集，使用無菌集痰器。如果沒有人工氣道及無菌集痰器，可用20 ml無菌注射器。具體方法是先用無菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔、咽喉部分泌物，更換無菌吸痰管，末端連接20 ml無菌注射器在吸氣時將吸痰管通過鼻腔輕輕插進(jìn)氣管里20 cm，抽吸20 ml注射器取出痰標(biāo)本，注入無菌標(biāo)本盒里送檢。

67例肺內(nèi)感染有41例培養(yǎng)出致病菌，革蘭氏陰性桿菌31例：其中銅綠假單胞菌9例，肺炎克雷伯桿菌8例，大腸埃希菌6例，嗜麥芽窄食單胞菌3例，陰溝腸桿菌3例，鮑氏不動桿菌2例；革蘭氏陽性菌7例：其中金黃色葡萄球菌6例，凝固酶陰性葡萄球菌1例；真菌主要是白假絲酵母菌3例。

2.2根據(jù)醫(yī)囑采用亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉、復(fù)方新諾明、慶大霉素、萬古霉素、氟康唑、伏力康唑等藥物治療，保證藥物定時攝入。

2.3使用呼吸機(jī)的護(hù)理 根據(jù)病情選擇合適的呼吸模式； 做好管道管理：器械手高度合理防止壓迫氣管、管道連接緊密，防止漏氣，防止扭曲、受壓，連接導(dǎo)管要一人一更換。利用呼吸機(jī)上的加溫濕化裝置，持續(xù)氣道加溫濕化。適宜的溫濕度有利于減少體熱消耗和保持呼吸道纖毛活性[3]。持續(xù)氣道加溫濕化使痰液變稀有利于吸痰，為使用呼吸機(jī)患者吸痰時要防止連接導(dǎo)管污染。隨時評估患者，評估意識、瞳孔、生命體征、生理反射尤其是咳嗽和吞咽反射、是否有自主呼吸、血氧飽和度情況。觀察是否到達(dá)脫機(jī)指征。

2.4氣管切開的護(hù)理

2.4.1氣管切開處要每日用2%碘伏棉球消毒換藥二次，氣管套管下用從中間剪開一半的8層無菌干紗布圍繞氣管套管敷好。換藥時嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，防止氣管套管脫落。 切口處無菌紗布保持清潔干燥，隨臟隨換，防止從切口處向下逆行感染。

2.4.2氣道濕化：濕化液用0.45%低鹽鹽水，氣道內(nèi)水份蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水份滲透壓符合生理需要，使痰液變稀，保持呼吸道纖毛運(yùn)動活性活躍，不易形成痰痂[4]，用微量泵以8～10 ml/h速度持續(xù)濕化，使?jié)窕耗苌钊胄獾溃灾?4 h內(nèi)人工氣道始終處于符合氣道正常濕度需要的濕化狀態(tài)，使人工氣道近似生理濕化環(huán)境，有利于痰液稀釋和排出，改善排痰效果[5]。

2.4.3氣切吸痰：操作者右手戴無菌手套，用拇指、食指在吸氣時經(jīng)人工氣道進(jìn)入氣管內(nèi)，當(dāng)遇到阻力后，往外提1 cm。加負(fù)壓，將吸痰管邊左右旋轉(zhuǎn)，邊上提，將痰液吸凈。更換吸痰管后吸凈口鼻及咽喉等氣囊以上的痰液。如果痰液粘稠，可從人工氣道內(nèi)滴入α-糜蛋白酶，以稀釋痰液，便于吸出。

2.4.4防止感染：①吸痰時嚴(yán)格無菌操作，防止把外部定植的菌株帶入呼吸道深部。②沖管用的無菌鹽水要把吸氣管切開的與吸口、鼻腔的嚴(yán)格分開。③每根吸痰管只用1次。④氣管套管外口用無菌生理鹽水浸濕的無菌紗布覆蓋，以保持氣管內(nèi)環(huán)境濕潤并防止外部異物進(jìn)入氣道。⑤每日用多功能空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒2次。⑥病房溫度在22～24℃，濕度在60%～70%，定時通風(fēng)，保持空氣清新。謝絕探視，防止交叉感染。

2.5吸痰技術(shù)的使用 吸痰技術(shù)在高血壓腦出血術(shù)后合并肺內(nèi)感染患者的護(hù)理中非常重要。護(hù)士如能很好的掌握吸痰技巧，精準(zhǔn)有效吸出痰液，會迅速改善患者的缺氧狀態(tài)。67例患者中，在充分有效吸痰后，有70%患者GCG評分提高2分以上。

2.5.1霧化吸入 遵醫(yī)囑用氨溴索50 ml或0.9%生理鹽水加糜蛋白酶50 ml霧化。4～6次/d，15～20 min/次。

2.5.2叩背 從干濕啰音或呼吸音弱處開始，順著支氣管、氣管的走向叩擊。叩擊時五指并攏，掌心微空，呈杯狀，力道適中，以能透過胸壁，振動肺部為標(biāo)準(zhǔn)，每次3～5 min，并配合應(yīng)用振動排痰機(jī)5～10 min。

2.5.3有效吸痰 出現(xiàn)下列情況時必須為患者吸痰:①床邊聽到清晰痰鳴音。②血氧飽和度下降至90%以下。③聽診肺部有濕啰音或呼吸音低。肺內(nèi)感染時痰液較深，采用鼻氣管深部吸痰法。吸痰前先吸純氧2～3 min，吸痰時采用無菌技術(shù)，取一根無菌吸痰管先洗凈口鼻腔咽喉部痰液，更換新的吸痰管，右手拇指、食指持吸痰管，在患者吸氣時，自鼻腔輕輕插入至氣管內(nèi)，深度約20～24 cm，左手加負(fù)壓0.04～0.05 MPa，鼓勵或刺激患者做咳嗽動作，同時右手拇指、食指邊捻動吸痰管使之左右旋轉(zhuǎn)，邊緩慢上提，并有助手為患者叩背。吸痰時密切觀察患者的面色及呼吸、心率、血氧飽和度。如患者有痙攣性咳嗽、紫紺、心率≥120次/min、血氧飽和度降至80%以下，要立即停止負(fù)壓，給患者吸純氧3 min。每次吸痰不超過15 s，如痰液未吸凈，待患者面色、心率、血氧飽和度恢復(fù)后再加負(fù)壓，這樣間歇負(fù)壓吸引，既便于痰液吸出，又避免反復(fù)插管損傷呼吸道黏膜。吸痰時技術(shù)要熟練，準(zhǔn)確，手法要輕柔，防止損傷呼吸道黏膜。

2.6預(yù)防控制感染及重復(fù)感染

2.6.1防止墜積性肺炎 高血壓腦出血術(shù)后患者因意識障礙及麻醉藥作用，咳嗽反射減弱或消失、呼吸道纖毛活性減弱或消失，痰液不易咳出。護(hù)士應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)早期為患者翻身叩背排痰，翻身2 h一次，叩背每次3～5 min，可以有效預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。

2.6.2防止誤吸 術(shù)后患者意識障礙及吞咽困難，應(yīng)早行鼻飼營養(yǎng)。胃管插入的深度測量應(yīng)以胃管前端第二個孔處計算，防止胃管始端第一個孔到達(dá)胃內(nèi)，而第二個孔仍在食管里，使食物反流而產(chǎn)生誤吸。自2012年6月至2013年1月，89例胃飼患者鼻飼時有4例出現(xiàn)嗆咳，將鼻飼管再插入10 cm后鼻飼時嗆咳癥狀全部消失。每次打鼻飼前要先抬高床頭30 cm，速度要慢。如有患者突然出現(xiàn)嘔吐或應(yīng)激性上消化道出血而嘔血時，要立即將患者頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，并以吸痰的方式吸出誤吸入氣管內(nèi)的嘔吐物。

2.6.3高熱的患者的護(hù)理 高熱患者要每4 h測量體溫一次，高熱持續(xù)期用酒精擦浴，以促進(jìn)散熱，或遵醫(yī)囑給予冰毯、冰帽物理降溫或采用冬眠療法。要保證營養(yǎng)及水分的攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。高熱患者皮膚彈性差，要每小時翻身一次，防止出現(xiàn)壓瘡。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

3 小結(jié)

肺部感染會減少肺通氣和肺換氣，直接影響血氧飽和度，進(jìn)一步加重腦水腫，誘發(fā)呼吸功能障礙，甚至引發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致死亡[6]。護(hù)理高血壓腦出血術(shù)后合并肺內(nèi)感染患者的護(hù)士，要具有高級實(shí)踐護(hù)士能力，要能準(zhǔn)確的綜合評估患者，做好復(fù)雜的監(jiān)護(hù)操作，熟練使用呼吸機(jī)，做好人工氣道管理，精準(zhǔn)有效吸出痰液，就會有效改善患者肺通氣和肺換氣，改善大腦缺氧狀態(tài)，從而改善患者意識狀態(tài)，能降低病死率，縮短病程，改善患者預(yù)后，并能降低患者的住院費(fèi)用。

[1] 張旭,李驥.腦出血醫(yī)院感染的危險因素探討-非條件longistic模型.中華醫(yī)院感染雜志，2001,11(1)：4-6.

[2] 饒正西,周強(qiáng),張欣.高血壓腦出血術(shù)后合并肺部感染40例臨床分析.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001,24(3):273-274.

[3] 潭景予,陳錦秀.呼吸機(jī)有關(guān)肺炎集束化護(hù)理方案的制訂與管理.中華護(hù)理雜志，2011,7(46)：731-733.

[4] 陳蘭花,曾坤山.兩種濕化液在小兒肺炎機(jī)械通氣吸痰中的效果比較.中華護(hù)理雜志，2011,8(46)：820-821.

[5] 熊恩平,周澤云.不同氣道濕化和吸痰方法對預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征患者痰痂形成的影響.中華護(hù)理雜志，2011,4(46)：341-343.

[6] 彭崗,吳宜斌.高血壓腦出血術(shù)后40例死亡分析.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009,20：1859-1860.

136000 吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院

高血壓腦出血病情急，進(jìn)展快，病情兇險，患者多迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、腦疝等危及生命。早期手術(shù)治療能及時清除顱內(nèi)血腫，放出腦室內(nèi)血液及腦脊液，降低顱內(nèi)壓，是緊急救治措施，能明顯降低病死率。而高血壓腦出血術(shù)后死亡的主要原因是并發(fā)癥，其中肺部感染為最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成術(shù)后患者死亡的主要原因之一[1]。重癥高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染率高達(dá)83%[2]。吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年1月至2012年12月高血壓腦出血手術(shù)169例，術(shù)后確診肺內(nèi)感染67例，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。