剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床分析

盧萍 許傳娟 趙金慧 董月霞 張曉慧

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床分析

盧萍 許傳娟 趙金慧 董月霞 張曉慧

目的 探討瘢痕妊娠早期診斷和處理。 方法 回顧性分析2007年5月至2012年8月收治的18例病例資料。 結(jié)果 9例停經(jīng)后B超發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠, 6例于人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血, 3例人工流產(chǎn)術(shù)后少量陰道流血不止。其中4例藥物保守治療成功, 6例行病灶切除, 8例采用子宮動脈栓塞治療成功, 無子宮切除者。結(jié)論 子宮動脈栓塞是安全有效的治療方法。

隨著剖宮產(chǎn)率增加,瘢痕妊娠(CSP)的發(fā)生率為0.45‰,在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1 %［1］。近30 年來,此類病例國外僅見個別報道,國內(nèi)近幾年有陸續(xù)病例報道?，F(xiàn)將山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城市人民醫(yī)院婦科確診的18例瘢痕妊娠者臨床情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年5月至2012年8月本院收治的18例瘢痕妊娠病例資料。年齡24-37歲, 平均28歲；孕2~5次,產(chǎn)1~2次。既往均有剖宮產(chǎn)史；其中有兩次剖宮產(chǎn)史6例。本次妊娠距剖宮產(chǎn)時間10個月~5年。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 停經(jīng)時間42~70天,流產(chǎn)后大出血及少量陰道流血9例。9例術(shù)前B超檢查提示子宮瘢痕處妊娠而確診。瘢痕處子宮肌層厚度0.2~0.6 cm ,血β-hCG 5601±341 U /L。因臨床表現(xiàn)無特殊性, 主要依據(jù)超聲像圖確診病例,超聲若發(fā)現(xiàn)宮腔無異常, 子宮下段切口瘢痕處孕囊或胎盤組織,孕囊與切口間血流豐富,甚至達漿膜為瘢痕妊娠主要聲像特點。收縮期血流速度峰值P舒張期血流速度峰值的比值小于3,血流阻力指數(shù)小于0.5。宮頸未見異常,故診斷為瘢痕妊娠。發(fā)現(xiàn)孕囊種植子宮下段前壁切口處, 孕囊與膀胱間的子宮肌層厚薄不均, 孕囊距漿膜0.2~0.5 cm 。Damarey等［2］提出此病應(yīng)與不全流產(chǎn)、侵蝕性葡萄胎等鑒別。Strobelt等［3］認為應(yīng)與宮頸妊娠等鑒別。本文中6例外院人工流產(chǎn)術(shù)中大出血, 3例因人工流產(chǎn)術(shù)后少量陰道流血不止就診,本院B超均提示子宮峽部不均質(zhì)包塊,診斷為瘢痕妊娠。病理檢查:子宮下段肌壁內(nèi)有少量片狀出血及絨毛組織。

2 結(jié)果

4例全身(MTX)保守治療成功, 6例外院人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血轉(zhuǎn)入時病人因擔(dān)心UAE有可能失敗,入院后要求行病灶切除術(shù), 術(shù)中及術(shù)后病理證實為瘢痕妊娠。5例栓塞前明確診斷為CSP及3例流產(chǎn)后少量陰道流血者,行子宮動脈栓塞(UAE)。栓塞后24~48 h內(nèi)行清宮術(shù),很好的防止了術(shù)中出血。行UAE的患者術(shù)后無一例感染及臀部疼痛與壞死。

3 討論

3.1 發(fā)病因素瘢痕妊娠是一種危險的特殊異位妊娠,是罕見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥［4,5］。由于瘢痕部位肌層菲薄, 胚囊種植后周圍血供豐富,甚至部分胚囊無肌層覆蓋,常引起大出血。臨床工作中醫(yī)務(wù)人員缺乏認識,而常規(guī)行清宮術(shù),導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生大出血而致行全子宮切除術(shù)。目前專家［6］普遍認為主要病因是各種手術(shù)操作，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡、手取胎盤術(shù)所致的內(nèi)膜損傷有關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院金力等回顧性分析了收治的15例CSP 病例及1998 年以來Medline 收錄的相關(guān)國外病例報道29篇, 共46例。早期診斷和及時治療能減少子宮破裂的發(fā)生,有助于保留患者的生育功能。

3.2 影像特點近年來,隨著陰道超聲和磁共振成像(MRI) 檢查的廣泛應(yīng)用,本病已能得到早期診斷。①宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù); ②子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù); ③峽部前壁見孕囊生長發(fā)育;④孕囊與膀胱間的子宮肌層組織缺陷是Godin等［7］提出主要診斷依據(jù)。國內(nèi)外報道多數(shù)病例都以此為診斷標(biāo)準。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP 最主要的手段, 其敏感性為84.6%。

3.3 治療方法 子宮動脈栓塞治療(UAE)：UAE 是首選的治療方法在人們越來越重視生活質(zhì)量和心理健康的今天, 子宮切除已不是首選。UAE的優(yōu)點是可以清楚顯示出血的部位,迅速準確進行栓塞,并可保留子宮, 治療方法安全、快捷。本文報道8例患者中,其中5 例一側(cè)子宮動脈出血,3 例雙側(cè)子宮動脈出血,專家報道臨床出血的嚴重程度與子宮動脈單側(cè)或雙側(cè)出血無明顯關(guān)系。8例患者行UAE 后出血明顯停止,除了輕微腹痛外,沒有其他不適癥狀。行UAE 后2~3天內(nèi)特別對有失血性休克患者,行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中出血少,還降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險, 提供了新的搶救治療手段。因子宮動脈栓塞技術(shù)難度高, 且價格昂貴,有條件的醫(yī)院才能施行；如無條件,可行宮腔內(nèi)填塞,效果差再行切除子宮或行病灶切除。 手術(shù)治療 主要有局部病灶切除、子宮切除等方法。局部病灶切除是Fylsta等研究認為本病最佳治療方案, 其理由是手術(shù)不僅可以有效的終止妊娠,同時可以修復(fù)瘢痕組織。本組病例術(shù)中保留子宮未予子宮切除術(shù)。由于目前無明確資料顯示其療效明顯優(yōu)于藥物治療,畢竟是再次手術(shù), 故不宜作為治療瘢痕妊娠首選。單純化療殺死胚胎、排出孕囊、清除病灶、控制出血、保留生育功能。但隨時會有陰道大出血、子宮破裂的可能,往往住院時間長,且全身用藥副作用較大。文獻報道給藥前行UAE可能會提高藥物治療的安全性和有效性。在臨床工作中臨床醫(yī)生先進診療設(shè)備的應(yīng)用, 對CSP重視程度的提高和診斷技術(shù)的不斷發(fā)展, 提高了CSP的診斷水平, 早期診斷為采取保守治療方法贏得了寶貴的時間。總之,一定要嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征和重視產(chǎn)后避孕指導(dǎo), 是主要的預(yù)防方法。

［1］ Seow KW,lluang LW,Lin Yll ,etal.Cesarean scar pregnanc- y:issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol ,2004 Mar,23 (3):247-253.

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［3］ Strobelt N, Locatelli A, RattiM, et al. Cervico is thmic pregnancy: a case report, critical reap praisal of the diagnostic criteria, and reassessment of the outcome. Acta Obstet Gy-necol Scand, 2001,80:586-588.

［4］ Lee CL,Wang CJ , Chao A, etal. Laparoscopic managementof an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar. Hum Reprod,1999,14:1234-1236.

［5］ 劉欣燕,范光升,金征宇,等. 子宮下段妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血臨床分析: 附4例報告.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(3):162 -164.

［6］ Fylstra DL, Pound Chang T,MillerMG, etal. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report . Am J Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304.

［7］Godin PA,Bassil S,Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar . Fertil Steril,1997,67:398-400.

Clinical analysis of uterine segment pregnancy after Caesarean Section

Lu Ping, Xu chuan-juan, Zhao jin-hui, Dong yue-xia, Zhang xiao-hui
( Department of Obstetrics and Gynecology, The People s hospital of zhucheng, the Affiliated Hospital of Weifang Medical College, Wei fang 262200 , China)

Objective To explore the earlier diagnosis. methods And treatment for the uterine segment pregnancy. Method 18 cases of uterine segment pregnancy from May 2007 to Aug 2012 were retrospectively analysed. Results 9 cases were diagnosed definitely through B ultrasonic.6 cases had torrential hemorrhage when they

inducing abortion.3 cases had little irregular hemorrhage without end when they received inducing abortion.4 cases were successful through conservative treatment.6 cases were successful through focus excision.8 cases were controlled heavy uterine bleeding satisfactory and save their uterus success- fully after UAE .None of them had hysterectomy. Conclusion UAE is one of the best satisfactory conservation managements.

Caesarean Section; Uterine segment pregnancy; Abortion induced ; Uterine artery embolization (UAE)

262200 山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城市人民醫(yī)院婦科

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；人工流產(chǎn)；子宮動脈栓塞