甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理診斷價(jià)值探討

解麗梅

我國(guó)是甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)病率較高的國(guó)家之一，萊蕪地區(qū)尤為多發(fā)，以2011年為例占到本院外檢量的5%，其中甲狀腺癌在其中占到10%～15%，有逐年遞增的趨勢(shì)，且日趨年輕化，除了疾病本身的變化外，很大程度上與人們健康觀念的加強(qiáng)和超聲等影像學(xué)檢查手段的提高密不可分，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)處理的關(guān)鍵在于識(shí)別出大量結(jié)節(jié)中存在的少量惡性病灶，以減少患者不必要的手術(shù)損傷，超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中起著重要作用，而纖維化及鈣化在評(píng)價(jià)中是重要指標(biāo)。甲狀腺疾病患者主要以女性居多，表現(xiàn)形式也不盡相同[1]。甲狀腺炎尤其是橋本氏甲狀腺炎是一種經(jīng)常不被人們重視的疾病，如果沒(méi)有盡早的發(fā)現(xiàn)并實(shí)施有效的診治措施，會(huì)逐漸演變成惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌就是最多見的一種[2-4]。本文詳細(xì)研究2010年3月-2012年10月就診于本院的473例甲狀腺疾病患者（包括發(fā)現(xiàn)的56例甲狀腺乳頭狀癌患者）的臨床表現(xiàn)及病理特征結(jié)合影像學(xué)資料，希望能夠?yàn)榇祟惣膊∫院蟮脑\斷提供借鑒，以下進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2012年10月就診于本院的確診甲狀腺患者473例，分析其臨床資料及術(shù)后病理學(xué)分類。其中共檢查出甲狀腺乳頭狀癌癥的患者56例，女42例，男14例，男女比為3：1，年齡14～68歲，平均37.5歲。

1.2 方法 對(duì)473例甲狀腺患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括年齡、性別及影像結(jié)果，然后將手術(shù)后的甲狀腺標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。首先按照標(biāo)本取材規(guī)范按照每隔距離為0.5 cm左右取材腫瘤標(biāo)本4～8塊，并且全部經(jīng)過(guò)福爾馬林溶液浸泡使其固定，然后再將標(biāo)本進(jìn)行脫水處理，最后用石蠟將其包埋，進(jìn)行3 μm切片，最終通過(guò)染色處理后在鏡下進(jìn)行觀察。與此同時(shí)還要使用SP方法對(duì)標(biāo)本組織塊實(shí)施免疫組織化學(xué)標(biāo)記。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 經(jīng)過(guò)對(duì)473名甲狀腺患者的標(biāo)本檢查分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者最多，304例；其次為甲狀腺癌，62例；隨后為腺瘤、甲狀腺炎及甲亢，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺炎患者數(shù)量最少。在檢查確診的所有甲狀腺癌癥患者中，發(fā)現(xiàn)大部分腫瘤類型為甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)前超聲檢查中，大部分甲狀腺癌病例可見鈣化。

2.2 病理檢查結(jié)果

2.2.1 標(biāo)本巨檢的結(jié)果 標(biāo)本塊大體上都是形成了結(jié)節(jié)的形狀特征，通常無(wú)包膜大小可由僅從鏡下到巨大，多為實(shí)性灰白色，境界不清，可因纖維化而致放射狀瘢痕樣，或有鈣化骨化有砂礫感，按大小分為以下亞型：（1）微小癌或隱匿性癌，其腫瘤直徑在1 cm以內(nèi)或僅在鏡下見到；（2）甲狀腺內(nèi)乳頭狀癌，包括包裹型和廣泛浸潤(rùn)甲狀腺組織者；（3）濾泡型；（4）彌漫硬化型；（5）嗜酸細(xì)胞型等。本文56例乳頭狀癌癥患者中只有4例患者的的標(biāo)本由完好的膜包被。

2.2.2 利用光鏡進(jìn)行觀察的結(jié)果 乳頭狀癌的乳頭形狀細(xì)長(zhǎng)、分支在二級(jí)以上，無(wú)方向性，血管纖維位于乳頭的最中心的部位處，最外層由形狀不定的上皮細(xì)胞進(jìn)行包裹覆蓋，檢查還發(fā)現(xiàn)癌組織細(xì)胞的分化功能仍較好。某些乳頭結(jié)構(gòu)的中心部位發(fā)現(xiàn)有水腫的跡象，發(fā)現(xiàn)里面浸潤(rùn)著很多淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞。腫瘤中大部分的乳頭形狀組織在形成的同時(shí)，還有數(shù)目不定的濾泡一起產(chǎn)生，這些形成的濾泡大小不一，形狀也不固定，經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)濾泡的內(nèi)部空腔中沒(méi)有類膠質(zhì)等物質(zhì)存在。通過(guò)鏡檢還發(fā)現(xiàn)29例乳頭狀癌癥確診患者病變部位的細(xì)胞核表現(xiàn)為透明化，視覺(jué)上類似毛玻璃；其中還有26例確診患者的細(xì)胞核的核溝清晰可見，除此之外，有23例患者的細(xì)胞核里面出現(xiàn)了假包涵體；檢查發(fā)現(xiàn)有8例患者的頸部位置的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；另外還有19例患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)了砂礫體存在。

2.2.3 免疫組織化學(xué)技術(shù)反應(yīng)結(jié)果 經(jīng)過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)檢驗(yàn)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗體Tg（+）的患者是52例；抗體CK（+）的患者有21例；抗體EMA（+）的患者有48例。

3 討論

乳頭狀癌通常生長(zhǎng)緩慢，大多數(shù)患者就診時(shí)表現(xiàn)為甲狀腺部位孤立性結(jié)節(jié)，部分患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)同側(cè)和雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，也有患者僅表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大。甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，其10年存活率可達(dá)80%～90%，腫瘤大小和是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后有關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與預(yù)后關(guān)系不大。甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)不均質(zhì)、低回聲為主，一些乳頭狀癌可見清楚的暈環(huán)，但其暈環(huán)厚薄不均，外形不整，且不完整，囊性乳頭狀癌表現(xiàn)為中央無(wú)回聲區(qū)，囊壁有實(shí)質(zhì)性突起，可見微鈣化，病灶內(nèi)點(diǎn)狀鈣化可見于52%～90%的該類病變中，是超聲診斷乳頭狀癌的高度可靠的特征。

對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的判斷依據(jù)是憑借其疾病獨(dú)特的一些影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)，例如，影像學(xué)上鈣化及砂粒體形成常常提示病變性質(zhì)的改變，應(yīng)引起重視，病理學(xué)最明顯的病變?yōu)榛野咨娜轭^狀顆粒，其他的或者細(xì)胞核的特殊變化等[6]。一旦在腫瘤細(xì)胞組織里明確的看到存在乳頭形狀的顆粒物質(zhì)組織，無(wú)論其形狀的大小或者濾泡的外形結(jié)構(gòu)，凡是表現(xiàn)為聚集的狀態(tài)、細(xì)胞核呈現(xiàn)毛玻璃化或者發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核溝等，這些都能夠確定該疾病為乳頭狀癌。除此之外，還有例如細(xì)胞核里面出現(xiàn)了包涵體、砂礫體這些也都可以作為確診該疾病的可靠特征標(biāo)準(zhǔn)。在檢查分析的56個(gè)樣本里，幾乎都存在著清晰明顯的細(xì)胞核的改變，超過(guò)一半的患者標(biāo)本有程度明顯的纖維化跡象，但是還未發(fā)現(xiàn)特殊的細(xì)胞核分裂現(xiàn)象[7]。

還有很重要的一點(diǎn)就是，必須要把乳頭狀癌的基本特征和良性乳頭狀增生以及假乳頭這三者的特征明確的區(qū)分開來(lái)[8]。尤其是乳頭狀癌中細(xì)胞核的主要表現(xiàn)形式最為關(guān)鍵，這點(diǎn)在進(jìn)行疾病診斷時(shí)經(jīng)常作為主要的判斷依據(jù)。當(dāng)然，除此以外，還有很多其他的參考標(biāo)準(zhǔn)作為輔助診斷依據(jù)。其中，良性乳頭狀增生它和乳頭狀癌最大的區(qū)別在于纖維血管的并不一定位于乳頭結(jié)構(gòu)的中心位置，而且增生的乳頭結(jié)構(gòu)分支特別少，細(xì)胞組織較規(guī)則，不存在淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞的浸潤(rùn)現(xiàn)象，而且通常情況下看不到砂礫體[9]。假乳頭結(jié)構(gòu)更加容易鑒別，一般情況下，乳頭形狀圓潤(rùn)粗大，并且分支特別少或無(wú)分支，一般濾泡所在部位作為軸心位置。乳頭狀癌細(xì)胞能夠與所有的角蛋白發(fā)生反應(yīng)，而且反應(yīng)一般都呈陽(yáng)性。一般情況下，正常的和增生性濾泡還有濾泡性腫瘤只能和低分子的量角蛋白發(fā)生反應(yīng)，所以我們可以用高分子的量角蛋白與乳頭狀癌進(jìn)行反應(yīng)作為判斷區(qū)別三者疾病的可靠依據(jù)[10]。除此以外，乳頭狀癌細(xì)胞還能夠和甲狀腺的球蛋白進(jìn)行反應(yīng)，但是反應(yīng)的劇烈程度趕不上濾泡性腫瘤細(xì)胞，再者，乳頭狀癌細(xì)胞S-100蛋白、EMA、波形蛋白以及CEA均可表達(dá)陽(yáng)性。

如果乳頭狀結(jié)構(gòu)的直徑在1 cm內(nèi)，一般這種情況稱作微小乳頭狀癌，屬于乳頭狀癌的亞型。由于其病變結(jié)構(gòu)微小，所以早期通常不容易被發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行診斷檢查時(shí)經(jīng)常被漏掉。所以，在進(jìn)行術(shù)前超聲及術(shù)后病理檢查時(shí)一定要認(rèn)真仔細(xì)，時(shí)刻保持高度精神集中，不放過(guò)任何一個(gè)小細(xì)節(jié)。不管病變組織位于什么樣的隱蔽部位，一定要徹底排查，不放過(guò)、不漏過(guò)任何一處可能存在隱患的部位，尤其在遇到顆粒狀、粗糙、灰白色的結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)時(shí)更要仔細(xì)認(rèn)真的實(shí)施檢查診斷，堅(jiān)決避免漏診行為發(fā)生從而延誤病情。文章中進(jìn)行研究的56例甲狀腺乳頭狀癌癥對(duì)象，其中就存在16例患者屬于微小乳頭狀癌，由于采取了及時(shí)細(xì)致的排查診斷工作，所以在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)很簡(jiǎn)便、順利，說(shuō)明在針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者的病理標(biāo)本進(jìn)行檢查的過(guò)程中，必須做到多取材、細(xì)致排查，可以盡量提早發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，從而能夠有效地提高治療效果，延長(zhǎng)病人存活期。

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