輸卵管妊娠的超聲診斷和鑒別診斷

陳麗莉

輸卵管妊娠是一種可危及患者生命的婦科急腹癥，臨床能否及時(shí)診斷和處理，直接關(guān)系到患者的生命安危和預(yù)后[1]。超聲是臨床診斷輸卵管妊娠最有價(jià)值的檢查方法[2-3]。現(xiàn)將輸卵管妊娠超聲診斷和鑒別診斷綜述如下。

1 輸卵管妊娠的超聲圖像表現(xiàn)

輸卵管妊娠在不同階段有不同的聲像圖表現(xiàn)[4-5]，一般可見(jiàn)一下幾種類(lèi)型[6-10]。（1）胎囊型：多見(jiàn)于輸卵管妊娠尚未破裂時(shí)。超聲檢查可在附件區(qū)見(jiàn)一強(qiáng)回聲環(huán)圍繞著無(wú)回聲的圓形或橢圓形胎囊樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)可在無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)。CDFI表現(xiàn)為在胎囊的周邊可探及較豐富的半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號(hào)。脈沖多普勒表現(xiàn)為高速低阻型滋養(yǎng)層周?chē)?。由于胎囊尚未破裂，一般在盆腔未?jiàn)液性暗區(qū)。（2）包塊型：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或流破裂后，胎囊和血液流出，超聲檢查時(shí)除了在盆腔或腹腔見(jiàn)液性暗區(qū)外，在子宮旁、附件區(qū)還可發(fā)現(xiàn)包塊。包塊的聲像圖表現(xiàn)按超聲檢查時(shí)妊娠處于各個(gè)不同的階段而異。流產(chǎn)型及破裂型宮外孕，附件區(qū)可探及大小及形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的混合性包塊，內(nèi)部回聲不均勻，見(jiàn)中等強(qiáng)度回聲區(qū)或低回聲區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)變形的孕囊，其壁較厚，回聲稍強(qiáng)，囊內(nèi)多數(shù)無(wú)胚胎及心管搏動(dòng)。CDFI顯示包塊中或邊緣顯示條狀、棒狀或簇狀局灶性較豐富的連續(xù)性低阻血流信號(hào)。陳舊性宮外孕，因出血時(shí)間較長(zhǎng)，血腫機(jī)化，液體吸收，血腫外形成一結(jié)締組織的假包膜，此時(shí)包塊常表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性強(qiáng)回聲。（3）盆腔積液型：多見(jiàn)于輸卵管妊娠破裂大量出血，主要聲像表現(xiàn)為腹盆腔大量積液，積液中可見(jiàn)絮狀的弱光點(diǎn)回聲。子宮及腸管漂浮于積液中，盆腔可見(jiàn)混合性包塊或無(wú)包塊。

輸卵管妊娠時(shí)，子宮受內(nèi)分泌的影響常輕度增大，內(nèi)膜增厚，部分患者在宮腔內(nèi)因積血或積液等原因還可見(jiàn)液性暗區(qū)似“孕囊”，稱(chēng)“假孕囊”[11]。

2 輸卵管妊娠的超聲診斷

胎囊樣結(jié)構(gòu)是輸卵管妊娠典型的超聲圖像表現(xiàn)，如能在胎囊內(nèi)見(jiàn)胎芽、胎心，即可確診輸卵管妊娠。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，依據(jù)盆腔混合性包塊、積液等超聲圖像表現(xiàn)，再結(jié)合臨床癥狀體征如突發(fā)的下腹疼痛、停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血、血或尿hCG陽(yáng)性等，絕大多數(shù)也都能作出準(zhǔn)確診斷[12]，文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管妊娠超聲診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95% 以上[13-14]。

3 鑒別診斷

由于輸卵管妊娠在不同階段有不同的聲像圖表現(xiàn)，其超聲圖像表現(xiàn)不但復(fù)雜多樣，而且有些聲像表現(xiàn)與其它疾病互有交叉重疊，誤診時(shí)有發(fā)生[3，13]。因此，鑒別診斷非常重要。一般從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別。

3.1 胎囊型輸卵管妊娠與卵巢內(nèi)小囊泡的鑒別 卵巢內(nèi)的小囊泡如卵泡、黃體，其聲像圖表現(xiàn)為小圓形的液性暗區(qū)，有時(shí)與胎囊型的輸卵管妊娠極為相似。兩者的主要鑒別點(diǎn)在于，前者的無(wú)回聲區(qū)囊壁纖細(xì)，周邊可見(jiàn)卵巢組織回聲，囊腫周邊少見(jiàn)半環(huán)狀血流，血流頻譜為低速高阻；而后者無(wú)回聲區(qū)囊壁較粗、較厚，回聲較強(qiáng)，周邊無(wú)卵巢組織的回聲，胎囊周邊多見(jiàn)半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號(hào)顯示，血流頻譜為高速低阻型滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜[2，12，15]。

3.2 包塊型的輸卵管妊娠與其它疾病所致的盆腔包塊鑒別盆腔炎、卵巢腫瘤等也可見(jiàn)盆腔包塊，其聲像圖表現(xiàn)有時(shí)與包塊型的輸卵管妊娠十分相似。其主要鑒別點(diǎn)為：輸卵管妊娠包塊以邊界不清、不規(guī)則、無(wú)包膜、無(wú)占位效應(yīng)，內(nèi)以囊實(shí)雜亂回聲為主要特征，包塊的一側(cè)常能看到較完整的卵巢結(jié)構(gòu)回聲，在包塊的部位可見(jiàn)較豐富的環(huán)狀彩色血流信號(hào)及高速低阻滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜；盆腔炎性包塊以邊界相對(duì)較清，以混合性回聲為主，液性部分透聲差，內(nèi)見(jiàn)程度不一的光點(diǎn)回聲；卵巢腫瘤一般邊界較清，以實(shí)質(zhì)性回聲為主，有明顯的占位效應(yīng)[16]。

3.3 盆腔積液的鑒別 盆腔積液在婦科疾病中極為普遍，除了輸卵管妊娠外，還有炎癥、結(jié)核、腫瘤、生理性積液等等。區(qū)別在于，腫瘤性積液多較干凈，積液中基本看不到光點(diǎn)回聲；炎癥性積液不十分干凈，?？梢?jiàn)程度不等的光點(diǎn)、光帶、光團(tuán)回聲；輸卵管妊娠破裂所致的積液是血性積液，積液中更不干凈，常可見(jiàn)較多的不規(guī)則混合性團(tuán)塊及密集的低回聲光點(diǎn)回聲，當(dāng)沖擊積液區(qū)時(shí)可見(jiàn)光點(diǎn)呈“云霧狀漂浮”，當(dāng)停止沖擊時(shí)光點(diǎn)又恢復(fù)靜止?fàn)顟B(tài)，這些密集的光點(diǎn)是由紅細(xì)胞的背向散射信號(hào)所產(chǎn)生的，這種紅細(xì)胞的背向散射信號(hào)對(duì)盆腔積血的診斷極具特異性[17]，據(jù)此可與炎癥、結(jié)核、腫瘤、生理性積液等進(jìn)行鑒別。

4 宮內(nèi)真假孕囊的鑒別

“假孕囊”是由于輸卵管妊娠時(shí)子宮蛻膜反應(yīng)伴少量出血或?qū)m腔內(nèi)出血積存所致，有時(shí)易被誤診為真孕囊。兩者的區(qū)別在于：“假孕囊”位于宮腔正中，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，周?chē)亲訉m內(nèi)膜，形態(tài)可沿宮腔形態(tài)呈 “單環(huán)狀”，張力差，且不會(huì)隨妊娠時(shí)間增加而增大。CDFI檢查在“假孕囊”的周邊見(jiàn)高阻力血流信號(hào)；真孕囊位于一側(cè)內(nèi)膜下，呈不對(duì)稱(chēng)非正圓形，張力大，囊壁較粗、較厚，回聲較強(qiáng)，呈“雙環(huán)征”，且隨孕周的增加而增大，囊內(nèi)可出現(xiàn)卵黃囊、胎芽及胎心搏動(dòng)。CDFI檢查在真孕囊的周邊見(jiàn)低阻力的滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)顯示[8，18]。

綜上所述，輸卵管妊娠的超聲圖像表現(xiàn)有一定的特征性，但有些圖像缺乏特異性，因此，在檢查的過(guò)程中，切忌單憑聲像圖作出診斷，應(yīng)結(jié)合患者的病史、體征及其它檢查資料進(jìn)行綜合的分析、判斷，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，這樣才能避免漏誤診，提高診斷的準(zhǔn)確率[19-20]。

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