Shy-Drager 綜合征5例臨床分析

樊雙義 蘭 娟 孫彬彬 李志方

軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100071

Shy-Drager 綜合征（SDS）又稱特發(fā)性直立性低血壓（idiopathic orthostatic hypotension）屬少見病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是自主神經(jīng)變性阻斷了壓力感受器的反射弧所致的一種多系統(tǒng)萎縮病[1]。2010年8月～2012年7月軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院共收治5例原發(fā)性直立性低血壓患者，現(xiàn)對患者疾病及治療情況報道如下，并結合文獻討論：

1 資料與方法1.1 一般資料

5例SDS 患者均為男性，年齡46～65歲，平均53歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為均為頭暈（直立或行走時明顯），暈厥、行走不穩(wěn)、雙下肢乏力3例，語言緩慢、構音障礙2例。5例病情發(fā)展過程中均有站立過久，或起床時、長時間走路、飽食后出現(xiàn)程度不同頭暈，甚至暈厥，平臥休息后病狀緩解；臥立位血壓差為（6．2～12．4）/（4．2～9．1）kPa，其中 2例臥位血壓高于正常，分別為23/14 kPa 和21/12 kPa；植物神經(jīng)功能障礙癥狀：尿瀕、尿失禁及遺尿4例，陽萎3例，發(fā)汗障礙3例；錐體外系表現(xiàn)：運動遲緩、表情呆板、言語不清、協(xié)同動作減少4例；錐體束征：腱反射亢進、一側或雙側病理反射陽性4例；小腦性共濟失調(diào)3例。

1.3 輔助檢查

頭顱CT 掃描：正常2例，全腦萎縮2例，小腦萎縮1例，全部患者均未見有腦梗死或出血癥狀。頭顱MRI：3例殼核背外側呈短T2號信號，5例均有不同程度的小腦或腦干萎縮。腦干誘發(fā)電位：2例發(fā)現(xiàn)一側Ⅰ～Ⅲ峰間期延長。2例行肛門括約肌肌電圖檢查，表現(xiàn)為時限延長、多相波增多，出現(xiàn)自發(fā)電位，提示神經(jīng)源性肌電改變。5例患者經(jīng)24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，證實臥立位血壓差大于6.2/4.2 kPa，脈搏相對固定。全部患者經(jīng)空腹血糖、尿液分析除外糖尿病、前列腺疾病，B 超檢查排除前列腺肥大。心電圖正常3例，2例有輕度S-T、T 波改變，診斷為心肌供血不足。腰穿：正常3例，輕度異常2例。

1.4 誤診情況

本組5例患者均在外院誤診，1例誤診為帕金森病，1例誤診為橄欖橋腦小腦萎縮，1例均誤診為直立性低血壓性暈厥，2例誤診為后循環(huán)缺血。

1.5 治療方法及隨訪

5例患者均采用物理和中西醫(yī)結合方法治療。

1.5.1 機械法 穿高彈力襪、緊身褲、彈性腹帶，加強體育鍛煉。

1.5.2 高壓氧治療 高壓氧治療3個療程，30 d，每日1次，時間為1 h。

1.5.3 針灸法 主穴：雙側內(nèi)關、公孫穴[2]，配穴：氣血虧虛者配百會、心俞、脾俞、氣海、足三里；雙側取穴，針刺部位常規(guī)消毒，進針后以患者酸脹能忍受為宜，1天1次，每次20 min，10 d 為1個療程。一般治療3～4個療程。

1.5.4 藥物治療 給予氟氫可的松、鹽酸米多君、吡啶斯的明、加蘭他敏、神經(jīng)節(jié)苷脂、多種維生素、輔酶Q10、神經(jīng)生長因子和中藥參麥注射液等。

1.5.5 隨訪 治療完成3個月及半年后隨訪5例患者，其中，1例病情平穩(wěn)未明顯加重，2例生活自理，2例臥床不起；1年后4例得到隨訪，生活自理1例，臥床不起2例，死亡1例。

2 討論

SDS 是1960年Shy 和Drager 從病理解剖中發(fā)現(xiàn)的有中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性變性的疾病，以脊髓中間外側柱最明顯，可侵犯蒼白球、黑質、小腦和丘腦等部位；血壓的調(diào)節(jié)和心臟的充盈機制遭到破壞，自主神經(jīng)元變性（尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)），病變部位可在節(jié)前或節(jié)后交感神經(jīng)、腦干丘腦下部、血管運動中樞及小動脈壁本身；由于反射機制中斷，阻力血管和容量血管皆不能有效進行反射性收縮，心率不增快，有效循環(huán)血容量不足，血壓下降[2]。SDS 臨床上以3 大癥狀為主，即小腦癥狀、錐體外系癥狀、植物神經(jīng)癥狀。首先起病癥狀為陽痿、尿頻、尿急、尿失禁等，相當長時間后出現(xiàn)體位性低血壓；植物神經(jīng)癥狀包括嚴重便秘、無汗等；起病5年內(nèi)逐漸出現(xiàn)基底節(jié)、小腦和（或）錐體束癥狀，共濟失調(diào)，如動作減少、強直、步態(tài)不穩(wěn)等；通常在起病后5～15年嚴重殘疾或死亡。

SDS 常見于中年男性（本文5例均為男性），起病隱匿，癥狀多樣化，容易誤診，是少見的緩慢進展的多系統(tǒng)變性病[3]。誤診原因分析：①SDS 早期癥狀多樣化，以單一癥狀起病時患者常常到相應的臨床專科門診就診，而目前?？圃椒衷郊?，造成臨床醫(yī)師對本專業(yè)疾病的知識精深，但是對其他相關專業(yè)的知識卻知之甚少，如頭暈易診斷為腦供血不足、后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)元疾病等，排尿障礙易診斷為前列腺增生、肥大等。②目前臨床醫(yī)師診斷疾病過分依賴各種生化檢查及影像學檢查，忽視體格檢查及物理檢查，如忽略簡單的臥立位血壓測量及心率變化觀察。本文5例患者開始發(fā)病時無一例反復測量不同體位的血壓變化，因此遺漏了重要的診斷線索。③忽略對疾病隨訪的重視，缺乏對整個疾病病程演變及發(fā)展過程的綜合分析，造成對疾病的長時間誤診。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，血壓監(jiān)測、頭顱CT 及MRI 的臨床普及，可逐步避免本病的誤診。SDS 的診斷標準：a.多為中年起病，逐漸進展病程。b.頭暈、眼花、暈厥、少汗、尿失禁、陽萎等植物神經(jīng)癥狀。c.病程中出現(xiàn)錐體束、錐體外系及小腦受損癥狀。d.臥位、立位血壓差4/2.76 kPa 以上,但脈搏相對固定。e.排除其他疾病。從既往文獻報道的病理結果及結合本文的頭顱CT 及MRI 檢查發(fā)現(xiàn),頭顱MRI 顯示殼核的短T2 信號及小腦、腦干萎縮等均為診斷提供線索。魯曉燕等[4]通過腦標本MRI 病理對照研究證實,鐵在殼核的過度沉積是SDS MRI 顯示低信號的病理基礎,并認為SDS 時MRI 顯示殼核低信號有助于SDS 的鑒別診斷。Seppi 等[5]運用MRI 彌散技術進一步證實在SDS 早期即可出現(xiàn)殼核的信號異常。越來越多研究也提示，橋腦的“十字征”在多系統(tǒng)萎縮（MSA）中的重要性，但“十字征”在橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）中更為多見，而在SDS 中較少且多在疾病后期出現(xiàn)。這些提示殼核信號異常在SDS 中的診斷價值優(yōu)于“十字征”。一項10個國家19個中心437例MSA 患者的研究發(fā)現(xiàn)，約有50%的患者直立位血壓下降＞30/15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），75%的患者存在癥狀性SDS[6]。肛門括約肌肌電圖自1978年Sakuta 等[7]首次報道并應用于臨床以來,越來越多的人發(fā)現(xiàn)其在多系統(tǒng)萎縮等變性疾病中的診斷和鑒別診斷價值。本文2例在肛門括約肌肌電圖上表現(xiàn)神經(jīng)源性損害的改變。

SDS 預后不良,患者常因神經(jīng)系統(tǒng)多部位變性(植物神經(jīng)、脊髓側角細胞、腦干、小腦、皮質、基底節(jié)的各核群內(nèi)均有變性)以及晚期明顯的直立性低血壓,而導致活動不靈甚至臥床不起,從而死于繼發(fā)感染和心律失常等。目前現(xiàn)代醫(yī)學尚對SDS 缺乏有效的治療，也無特效藥物。鹽酸米多君是現(xiàn)階段治療該病的最有效藥物,但未獲得滿意療效。美國一項綜合性試驗報道，屈昔多巴在中樞性自主神經(jīng)變性而周圍性交感神經(jīng)元完整時（例如MSA）可以在神經(jīng)元或非神經(jīng)元的組織中轉變?yōu)槿ゼ啄I上腺素[8]。雖然目前屈昔多巴還不是治療神經(jīng)源性SDS 批準的藥物，但在治療左旋多巴羥化酶缺乏引起SDS 的患者中有其獨特優(yōu)勢。本研究中使用中西醫(yī)結合方法治療SDS 獲得了較好的療效。SDS 屬于中醫(yī)眩暈、厥證等疾病范疇，與肝、脾、腎三臟功能失常和腦海失養(yǎng)有密切關系，內(nèi)關、公孫穴針灸治療有效[9]。臨床上結合患者病情，辨證地選用針灸治療，不僅可以改善患者的體質，調(diào)整氣血，而且升高了血壓，增加腦血流量，改善腦部的供氧功能，達到了治療的目的。另外選用參麥注射液的確有益氣、養(yǎng)陰、強心功能，改善微循環(huán)，對低血壓及心肌缺血有良好的療效，可以提高機體的免疫功能[10]，從根本上調(diào)理機體的虛損狀態(tài)，改善生活質量。本研究半年后隨訪5例患者，1例病情平穩(wěn)未明顯加重，2例生活自理，2例臥床不起。與既往文獻相比較，本研究治療效果有了一定改善，但遠期隨訪結果并不令人滿意。

今后隨著對SDS 認識的進一步提高及神經(jīng)干細胞技術應用于臨床，會使更多的SDS 患者受益。干細胞移植兼有損傷修復和神經(jīng)再生兩方面的作用，可以促進神經(jīng)系統(tǒng)功能改善，重建損傷組織結構，包括血管、神經(jīng)環(huán)路，恢復損傷部位組織結構的完整性；而且干細胞可以分泌各種營養(yǎng)因子，減少內(nèi)源性細胞凋亡，促進內(nèi)源性血管再生和神經(jīng)再生；干細胞分化形成神經(jīng)干細胞、成熟神經(jīng)元和膠質細胞，能安全、有效地改善中樞神經(jīng)損傷后的功能恢復[11]。

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