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    經(jīng)皮擴張氣管切開術在神經(jīng)外科危重患者中的應用

    2013-02-01 14:05:59邵永祥蘇春燕趙全華車萬民
    中國當代醫(yī)藥 2013年27期
    關鍵詞:導絲危重神經(jīng)外科

    李 凱 邵永祥 蘇春燕 周 杰▲ 董 濤 趙全華 車萬民

    1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100102;2.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外二科,四川宜賓 644000;3.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院ICU,北京 100102

    神經(jīng)外科危重患者常需要通過氣管切開建立人工氣道[1],經(jīng)皮擴張氣管切開術(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)具有操作迅速、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點,在神經(jīng)外科已廣泛應用。本院對75例神經(jīng)外科危重患者施行PDT并觀察治療效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取本院2007年2月~2012年12月的75例神經(jīng)外科危重患者,男49例,女26例,年齡25~77歲;重型顱腦損傷29例,腦出血45例,腦膠質瘤1例;13例已行氣管插管;器械采用Potex經(jīng)皮穿刺氣管套裝。

    1.2 術前準備

    術前使用地西泮10 mg靜脈注射以鎮(zhèn)靜,持續(xù)監(jiān)測患者的呼吸、血壓、心率和血氧飽和度。預先準備好呼吸機并調節(jié)好參數(shù),接模擬肺備用。旁邊常規(guī)備傳統(tǒng)氣管切開包。

    1.3 手術方法

    由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生操作,過程為:患者取平臥位,肩部墊高使頭后仰、頸過伸。選擇環(huán)甲膜下1.0~1.5 cm(為第2~3氣管軟骨環(huán)間隙的水平)為穿刺點,常規(guī)消毒鋪巾,以左手食指和中指固定氣管,適量2%利多卡因局麻后,先橫形切開皮膚及皮下組織1.5~2 cm,用2%利多卡因2 ml帶穿刺針及負壓垂直進針,有突破感后回抽有大量氣泡涌出,說明針尖已達氣管內,向氣道內滴入少量利多卡因,向胸骨上窩傾斜穿刺針20°~30°,輕柔推入導絲鞘管,拔除管芯,沿鞘管置入導絲>10 cm,拔出鞘管,經(jīng)導絲置入擴張器擴張氣管前壁,繼而用專用擴張鉗分次擴張頸前組織和氣管前壁,使氣管前壁創(chuàng)口略大于氣管套管外直徑,然后沿導絲導入氣管套管,拔出導絲及套管內芯,確認套管在氣管內,吸除氣管內痰及血液(取適量痰液送痰培養(yǎng)),氣囊內注入適量氣體,固定套管。若患者原有氣管插管,則在穿刺置入導絲前,先把氣管插管向外拔至其遠端斜口在穿刺口以上氣管內,以免阻礙導絲順利置入氣管內[2]。

    2 結果

    本組45例患者PDT手術全部成功,術后呼吸狀態(tài)明顯改善。自穿刺到置管完畢的手術時間為3~8 min,平均(4.5±0.6)min。1例因氣管偏斜經(jīng)多次調整后插入,用時約8 min;3例術中頸前肌及皮下少量出血,縫扎止血后無活動性出血;2例出現(xiàn)少量皮下氣腫,未作特殊處理后皮下氣腫吸收;3例因出現(xiàn)其他臟器功能衰竭而臨床死亡;2例患者帶管自動出院。所有患者均未出現(xiàn)術后切口感染、氣胸、氣管食管瘺等并發(fā)癥。40例患者病情穩(wěn)定后拔管,創(chuàng)口愈合時間為3~5 d。拔管后無氣管塌陷、氣道狹窄或其他并發(fā)癥。

    3 討論

    在臨床工作中,氣管切開是搶救神經(jīng)外科急危重患者建立可靠人工氣道必不可少的重要手段。神經(jīng)外科危重患者常伴有呼吸道梗阻、呼吸困難、肺部感染等嚴重并發(fā)癥,這些并發(fā)癥往往引起肺部通氣障礙,出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥以及酸堿平衡紊亂,在初期僅有血管擴張、充血及功能性障礙,但隨著病情變化,會出現(xiàn)水腫、出血、腦細胞變性和壞死等嚴重病理改變,進一步加重腦水腫和腦組織的繼發(fā)性損害,造成不可逆的腦功能損傷,嚴重影響患者的預后。因此,需要盡早行氣管切開,保持呼吸道通暢,改善腦缺氧,盡早防治肺部感染,提高搶救成功率。相關文獻報道對于重型顱腦損傷、腦血管病患者估計近期不能完全清醒、呼吸道有梗阻、肺部痰多不易排出及合并多發(fā)傷者應早期急診氣管切開,大大減少患者低氧血癥的時間,為腦復蘇提供良好的條件,可明顯降低病死率,已成為公認的原則[3-5]。

    經(jīng)皮擴張氣管切開術指征:①嘔吐物或呼吸道內分泌物影響呼吸,可能引起窒息者;②顱腦損傷后,出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫者;③顱腦損傷后判斷其昏迷時間長,在短時間內不能完全清醒者,且吞咽和咳嗽反射減弱或消失、合并肺部感染者;④嚴重顱底骨折、顱面外傷等原因行氣管插管受限但又需開放氣道者;⑤行氣管插管不順利或無法耐受氣管插管者;⑥有中樞性呼吸困難,需呼吸機輔助呼吸者。相對禁忌證:緊急氣道梗阻、呼吸暫停的搶救,<12歲的兒童,頸前部感染或惡性病變,甲狀腺腫大或血管異常,氣管有明顯移位,患者服用華法林等藥物時凝血機制異常,既往有頸部燒傷或外傷史等。

    PDT技術屬于微創(chuàng)手術,目前在臨床上已廣泛使用,在搶救神經(jīng)外科危重癥患者時,與傳統(tǒng)氣管切開術(surgical tracheotomy,ST)相比,其優(yōu)點為:①手術難度低,操作簡單,經(jīng)過培訓,可由神經(jīng)外科醫(yī)生獨立完成;②明顯比傳統(tǒng)氣管切開術手術時間短,對搶救患者爭取了時間;③頸部切口小,軟組織分離少,損傷小;④術中出血少、甲狀腺及頸部血管損傷發(fā)生率低,尤其對于頸部短、操作空間小的患者,置入的成功率和手術時間有明顯的優(yōu)勢;⑤術后皮下氣腫、氣管狹窄發(fā)生率、感染率低,并發(fā)癥發(fā)生率低;⑥拔管后切口愈合快,皮膚瘢痕小,美觀[6-7]。手術并發(fā)癥問題一直是PDT推廣應用中長期共同關注的問題[8],Christenson等[9]研究表明,PDT近期并發(fā)癥發(fā)生率較ST低或統(tǒng)計學分析無差異;其遠期并發(fā)氣管狹窄發(fā)生率較ST高,并分析認為氣管環(huán)骨折是引起氣管狹窄的原因。Higgins等[10]針對這一問題進行研究的結果表明,207例經(jīng)皮氣管切開的患者中經(jīng)內鏡檢查16例合并有氣管環(huán)骨折,但觀察隨訪無一例出現(xiàn)氣管狹窄,認為氣管環(huán)骨折與氣管狹窄的發(fā)生沒有關聯(lián)。

    PDT技術在臨床應用中雖然日趨成熟,同傳統(tǒng)的氣管切開術相比有明顯優(yōu)勢,但也存在一定的局限性,不如傳統(tǒng)的氣管切開術直觀[11]。因此,進行PDT操作的醫(yī)師應具有一定的臨床經(jīng)驗,尤其是有傳統(tǒng)氣管切開手術經(jīng)驗,并熟練掌握頸部的局部解剖從而避免損傷頸部重要組織,應能熟練掌握氣管插管技術和常規(guī)氣管切開術,在進行PDT手術前應常規(guī)備好氣管插管包和傳統(tǒng)氣管切開包,如PDT手術失敗,可迅速重行氣管插管或改行傳統(tǒng)切開術[12]。

    目前開展的PDT,自穿刺到置管完畢,可在3~8 min完成;其手術切口長度僅1.5~2 cm,術中無需分離皮下各層組織,有效地減少了術中及術后感染的機會;術后切口無需再次縫合,瘢痕較小,對美觀影響也較??;術后無出血、氣胸、氣管狹窄及瘢痕形成等并發(fā)癥,所以,一般認為PDT是安全可靠的方法。PDT在手術操作過程中應注意以下幾方面問題:①術前嚴格定位,必須使切口中心位于氣管正中,同時盡量避開氣管前走行的血管;②實施PDT前先要充分吸痰,必要時使用地西泮鎮(zhèn)靜;③套管針穿刺氣管和隨后送入導絲時應快速柔和,穿刺不宜過深,以免損傷氣管后壁出現(xiàn)氣管食管瘺等嚴重并發(fā)癥;④穿刺針穿入氣管回抽有氣泡溢出即可確認穿刺成功,隨后滴入少許利多卡因可減輕嗆咳反射;⑤穿刺成功后向胸骨上窩傾斜穿刺針20°~30°,以利于置入導絲;⑥盡量縮短從擴張到氣管套管置入的時間。氣管套管置入困難的常見原因有:患者嗆咳反射強烈或明顯躁動不安;氣管前壁擴張不夠充分;導絲盤旋蜷曲;氣管插管退出不到位等。

    綜上所述,PDT具有操作迅速、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點,能在降低患者住院費用、減少人力資源的浪費,同時該手術操作在基層醫(yī)院經(jīng)過培訓后也能順利開展,給搶救患者贏得更多的寶貴時間,在神經(jīng)外科危重患者救治過程中有較高的臨床應用價值,值得推廣使用。

    [1]劉燕,王磊,周少華,等.經(jīng)皮擴張氣管切開術在RICU中的臨床應用[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(18):47-48.

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    [3]范海鵬,吳耀建,楊建濤,等.重型顱腦外傷急診超早期氣管切開的價值[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(2):210-211.

    [4]杜秀玉,殷尚炯,劉洪泉,等.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術在神經(jīng)外科危重患者中的臨床價值[J].中國醫(yī)師進修雜志,2009,32(23):47-48.

    [5]孫彤.神經(jīng)外科危重患者經(jīng)皮氣管切開術的臨床應用價值[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11(4):353-354.

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    [8]Sarani B,Kinkle W,Reilly P.Pitfalls in percutaneous dilational tracheostomy using the Ciaglia one-step technique[J].South Med J,2008,101(3):297-302.

    [9]Christenson TE,Artz GJ,Goldhammer JE,et al.Tracheal stenosis after placement of percutaneous dilational tracheotomy[J].Laryngoscope,2008,118(2):222-227.

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    [12]張殿紅,唐利平,劉兆潤,等.經(jīng)皮擴張氣管切開術在急危重患者中的臨床應用[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(12):142-143.

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