足月分娩羊水栓塞6例臨床分析

凌定文

江蘇省高郵市人民醫(yī)院，江蘇高郵 225600

迄今為止，羊水栓塞（AFE）發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，救治難度大，沒(méi)有資料顯示哪一種干預(yù)措施可改善AFE 患者的病理結(jié)局[1-2]。但羊水的存在、血管破裂是羊水進(jìn)入母血循環(huán)的必要條件。宮縮過(guò)強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力大，胎膜破裂，羊水可經(jīng)開(kāi)放的血竇進(jìn)入母體循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。發(fā)生于足月妊娠時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上[3]。因此，要避免AFE 的發(fā)生，預(yù)防是關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011 年5 月～2012 年12 月?lián)P州縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院共發(fā)生足月分娩羊水栓塞6 例，死亡5 例，存活1 例。年齡22～27 歲，孕周38+5周～41+3周，6 例均為初產(chǎn)婦。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照楊偉文[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病史記錄，既往體健，無(wú)心臟病史，并具有典型臨床表現(xiàn)和（或）下述任何一項(xiàng)者：（1）典型臨床表現(xiàn)，突然發(fā)生且不能解釋的呼吸困難，胸悶，寒戰(zhàn)，發(fā)紺，休克，抽搐，昏迷或心跳驟停等癥狀。（2）不明原因的產(chǎn)后出血、血不凝，和（或）實(shí)驗(yàn)室DIC 指標(biāo)陽(yáng)性。（3）腔靜脈血或心腔血找到羊水物質(zhì)。（4）尸檢確診。（5）子宮標(biāo)本病理檢查確診。（6）遲發(fā)型羊水栓塞指分娩2h 以上發(fā)病，具有上述典型臨床表現(xiàn)者[5]。

2 結(jié)果

2.1 羊水栓塞的誘發(fā)因素

6 例羊水栓塞病例均于宮口開(kāi)大3～5cm，予催產(chǎn)素2.5個(gè)單位，加入5%的葡萄糖500mL 靜滴，致宮口開(kāi)大8cm 至胎兒娩出，靜滴約300～500mL，時(shí)間30min～4h，經(jīng)市圍產(chǎn)協(xié)作組專(zhuān)家評(píng)審分析，催產(chǎn)素應(yīng)用為誘發(fā)因素。

2.2 臨床表現(xiàn)

6 例中3 例于胎兒娩出后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，氣急，胸悶，煩躁，呼吸困難，胎盤(pán)娩出后陰道流血量多、不凝，產(chǎn)婦血壓下降，休克。2 例于胎盤(pán)娩出后陰道多量流血不凝，未經(jīng)歷胸悶及呼吸困難等。1 例于宮口開(kāi)大8cm，胎膜自破，產(chǎn)婦驚叫一聲，繼而嗆咳，紫紺，呼吸困難，吸氧，靜推地塞米松20mg 后產(chǎn)婦紫紺好轉(zhuǎn)，配合腹壓自娩一足月新生兒，Apgar 7’～ 8’，即刻昏迷，出血不凝。

2.3 治療結(jié)果

本組6 例患者中3 例轉(zhuǎn)診至市級(jí)醫(yī)院ICU 救治，其中，2 例死亡，1 例存活患者系在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除子宮后轉(zhuǎn)診。2例于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院死亡。另1 例轉(zhuǎn)診途中死亡。

3 討論

3.1 羊水栓塞的誘因

羊水栓塞多發(fā)生在分娩過(guò)程中，尤其在胎兒即將娩出前，或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)，極少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前，或產(chǎn)后32h 后，或妊娠中期手術(shù)時(shí)[3]。本組6 例均發(fā)生于分娩過(guò)程中，或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)，分析為第一產(chǎn)程活躍期及第二產(chǎn)程宮縮過(guò)強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力大，胎膜破裂，羊水進(jìn)入母血循環(huán)，導(dǎo)致AFE發(fā)生。導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)原因主要為助產(chǎn)人員知識(shí)技能的缺失。根據(jù)6 例患者產(chǎn)程中胎兒電子監(jiān)護(hù)描繪曲線(xiàn)，正常宮腔壓力于臨產(chǎn)初期升至25～30mm Hg，至每一產(chǎn)程末增為40～60mm Hg，在此過(guò)程中，助產(chǎn)人員錯(cuò)誤認(rèn)為宮縮強(qiáng)度不夠，而靜滴催產(chǎn)素，加強(qiáng)宮縮至90～120mm Hg。其次，產(chǎn)程觀(guān)察不到位，或者盡快結(jié)束產(chǎn)程的心理符合產(chǎn)婦家庭的要求，無(wú)指征濫用。措施：（1）加強(qiáng)技術(shù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)及技能培訓(xùn)，近年剖宮產(chǎn)率大幅上升，識(shí)別異常分娩能力下降。（2）嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素應(yīng)用指征，“嚴(yán)格”兩字在某些縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)化為“濫用”。（3）如果有確切指征需要用催產(chǎn)素時(shí)，對(duì)每個(gè)孕婦應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況用最小的劑量，并根據(jù)子宮的收縮反應(yīng)而調(diào)節(jié)劑量，并嚴(yán)密觀(guān)察宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)婦全身情況。（4）防范救護(hù)措施齊備。

3.2 羊水栓塞的死亡率與診療水平密切相關(guān)

及時(shí)識(shí)別、快速診斷同時(shí)實(shí)施救護(hù)是羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。本組6 例患者發(fā)生于縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院，5 例死亡，1例轉(zhuǎn)診市級(jí)醫(yī)院ICU 搶救成功。分析1 例存活患者為果斷切除子宮，控制病情，爭(zhēng)取時(shí)間轉(zhuǎn)診而存活。2 例于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院死亡產(chǎn)婦，分析原因：（1）未能及時(shí)識(shí)別；（2）搶救過(guò)程中缺乏血制品；（3）值班人員少，救護(hù)措施不到位；（4）等待救護(hù)人員過(guò)程中產(chǎn)婦心跳呼吸已停止。因此，診療水平、診療措施以及相關(guān)的硬件是搶救成功基礎(chǔ)。如何使分娩的醫(yī)院具備必要的條件或者分娩集中至有條件的醫(yī)院是助產(chǎn)技術(shù)檢查中的重點(diǎn)。另3 例死亡產(chǎn)婦起病急驟，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，診療過(guò)程中，患者呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)入凝血障礙階段，盡管及時(shí)切除子宮，終因多臟器功能衰竭而死亡?；仡櫡治?，“快”是病情嚴(yán)重患者爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)的措施。日常工作中有必要進(jìn)行反復(fù)的訓(xùn)練，嫻熟的技藝給患者帶來(lái)存活的希望。

3.3 羊水栓塞的防治

目前認(rèn)為AFE 是一無(wú)法預(yù)測(cè)、病因未完全闡明的產(chǎn)科急診，所以，AFE 是重在預(yù)防。臨床中對(duì)有羊水栓塞好發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)高度重視、溝通到位。如高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)者要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。羊水主要經(jīng)宮頸黏膜靜脈，胎盤(pán)附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)[6-7]，應(yīng)該減少產(chǎn)時(shí)干預(yù)，減少無(wú)指征的人工破膜，不必要的人工剝膜，不合理、不正確的催產(chǎn)素應(yīng)用，保護(hù)支持促進(jìn)自然分娩。從6 例患者病情討論中得出不恰當(dāng)?shù)厥褂脤m縮劑導(dǎo)致子宮收縮過(guò)強(qiáng)，引發(fā)羊水栓塞[8-9]，臨產(chǎn)后密切觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的高危因素，而非人為創(chuàng)造羊水栓塞的誘因。產(chǎn)婦有不明原因的寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、紫紺等臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮羊水栓塞，立刻進(jìn)行搶救。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為羊水栓塞產(chǎn)后如有大量子宮出血，短時(shí)間內(nèi)又不能控制的，即使在休克狀態(tài)下，也應(yīng)該積極創(chuàng)造條件果斷及時(shí)切除子宮，此舉不但徹底阻止了羊水成分不斷進(jìn)入血液循環(huán)的原因，又減少了發(fā)生出血的主要器官[10]。防止發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。林瓊文等[11]報(bào)道羊水栓塞可避免或創(chuàng)造條件可避免死亡者少26.13%，說(shuō)明產(chǎn)科質(zhì)量影響著羊水栓塞的發(fā)生和死亡。

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