經(jīng)尿道雙極等離子低位開窗引流術(shù)治療輸尿管囊腫29例

薛清平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院泌尿外科，福建福安 355000

輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，是臨床少見病，人群發(fā)病率為1/4000 ～1/500，女性高于男性4 ～7 倍。我院從2009年2 月～2012 年12 月采用經(jīng)尿道雙極等離子低位開窗引流術(shù)治療29 例輸尿管囊腫，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29 例，其中男7 例，女22 例，年齡16 ～59 歲，平均（32.611.8）歲。單側(cè)囊腫23 例，其中囊腫位于左側(cè)13例，右側(cè)10 例；雙側(cè)囊腫6 例。合并患側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸形8 例，26 例患腎有不同程度腎積水?；紓?cè)有不同程度腰酸、腰痛22 例，有尿路感染19 例，存在不同程度排尿困難4例，無明顯臨床癥狀單純體檢發(fā)現(xiàn)3 例。29 例術(shù)前均行B超、CTU 檢查，均見患側(cè)輸尿管口呈“囊”狀改變，囊腫最大徑1.2 ～4.1cm。29 例術(shù)前依靠上述常規(guī)檢查均已明確診斷，為原位輸尿管囊腫，未進行膀胱鏡檢查。

1.2 治療方法

腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，截石位，將ScanMed 雙極等離子電切鏡（25°，26F）連接影像監(jiān)視系統(tǒng)，采用環(huán)狀電極，設(shè)定電切功率160W，電凝功率100W，應(yīng)用生理鹽水為沖洗液。經(jīng)尿道置入電切鏡，行經(jīng)尿道輸尿管囊腫囊壁低位開窗引流術(shù)：環(huán)狀電極先于囊腫低位橫行切開，長約0.5cm，待打開囊腫后沿切口切除囊腫下1/3 ～1/2 囊壁，開窗引流，保留上部囊壁形如開口向下的口袋。術(shù)中常規(guī)適度充盈膀胱后將電切鏡置于所開“窗口”，關(guān)閉沖洗液進出，觀察囊腔內(nèi)輸尿管口是否存在節(jié)律性舒縮。術(shù)后留置尿管3 ～5d 并常規(guī)抗感染治療。患者術(shù)后隨訪常規(guī)復(fù)查尿常規(guī)、B 超，必要時檢查IVU、膀胱造影。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 概述

輸尿管囊腫是指輸尿管末端在膀胱黏膜下呈囊性擴張，并且向膀胱腔內(nèi)膨出，故又稱輸尿管膨出。囊腫的外層為膀胱黏膜，內(nèi)層是輸尿管黏膜，兩者之間為菲薄的輸尿管肌層。輸尿管囊腫形成的胚胎學(xué)機制尚不明確，一般認為其形成是源于輸尿管芽管腔延遲開放。臨床上，輸尿管囊腫通常分為原位型和異位型，前者指囊腫完全位于膀胱內(nèi)，成人病例多為此類，又稱膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫或成人輸尿管囊腫，或又稱單純型輸尿管囊腫；如果輸尿管囊腫位于膀胱頸和后尿道，稱為異位輸尿管囊腫[1]，多見于兒童，80%并發(fā)于重復(fù)腎輸尿管畸形的上組輸尿管[2]。本組29 例囊腫均完全位于膀胱內(nèi)，其中8 例合并患側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸形，且囊腫均位于上組輸尿管。

3.2 診斷

輸尿管囊腫的臨床表現(xiàn)多無特異性，少數(shù)女性患者隨排尿有膜狀物間歇從尿道脫出，或可間接提示診斷，所有病例的診斷要依靠B 超、IVU 或CTU、膀胱鏡檢查等。B 超檢查價廉、可重復(fù)、簡便易行、無創(chuàng)傷，并可發(fā)現(xiàn)較小囊腫，可作為本病初診和篩選的首選方法。檢查時可見膀胱后壁輸尿管出口處低回聲囊性占位病變，隨尿流噴射入膀胱形成節(jié)律性膨大和縮小。經(jīng)腹超聲檢查能清楚的顯示輸尿管囊腫的位置、形態(tài)及圖像特點，診斷輸尿管囊腫的特異性為100%[3]。IVU 或CTU 是常規(guī)檢查方法，囊腫內(nèi)造影劑充盈時可有典型的“老蛇頭”征象，同時可觀察腎、輸尿管、膀胱情況，了解有無腎積水，評估腎功能，明確有無合并結(jié)石等。本組病例均行B 超+CTU 檢查，術(shù)前均已明確診斷，同時發(fā)現(xiàn)26 例患者有不同程度的患側(cè)腎積水。B 超結(jié)合IVU 或CTU 檢查可對本病做出較準確診斷[4]。傳統(tǒng)觀念認為，術(shù)前行膀胱檢查可進一步明確診斷，同時觀察膀胱內(nèi)情況。筆者認為術(shù)前膀胱鏡檢查并非必不可少，原因：（1）隨著CTU 技術(shù)的普及應(yīng)用，術(shù)前CTU 檢查基本可對膀胱情況作個初步評估；（2）膀胱鏡檢查畢竟屬于侵入性手段，存在一定創(chuàng)傷性，尤其對擬行內(nèi)鏡治療的病例，可一步到位行診斷性內(nèi)鏡治療，避開膀胱鏡重復(fù)侵入性檢查；（3）膀胱鏡檢查時輸尿管囊腫可隨膀胱內(nèi)壓增加而變小，甚至完全消失而漏診[5]。因此，膀胱鏡檢查可作為診斷未明時的輔助方法，并非必需檢查。本組病例術(shù)前行B 超等常規(guī)輔助檢查均已明確診斷，并未常規(guī)行膀胱鏡檢查，無一例漏診或誤診。

3.3 治療

輸尿管囊腫的治療原則是解除梗阻，防止反流，處理并發(fā)癥。手術(shù)方式主要分為開放手術(shù)和經(jīng)尿道囊腫開窗引流術(shù)。多數(shù)學(xué)者認為對異位輸尿管囊腫、伴有泌尿系其他畸形及有反流的輸尿管囊腫采用開放手術(shù)。Rich 等[6]于1990年首先采用經(jīng)尿道囊腫切開術(shù)治療輸尿管囊腫，此后陸續(xù)有報道應(yīng)用內(nèi)腔鏡行囊腫切開，均有滿意療效，現(xiàn)在已經(jīng)被認為是治療輸尿管囊腫，尤其是膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫的首選方法[7]。姜濤等[8]提倡較小的輸尿管囊腫（小于4 ～5cm 的原位輸尿管囊腫）經(jīng)內(nèi)窺鏡囊腫開窗術(shù)治療。

由英國人發(fā)明的經(jīng)尿道等離子電切術(shù)（transurethral plasma kinetic incision）自1998 年被用于臨床以來，已在國內(nèi)外迅速開展。我院自2004 年引進Scan Med 雙極等離子電切系統(tǒng)開展經(jīng)尿道腔內(nèi)電切術(shù)。雙極等離子電切不同于傳統(tǒng)的單極電切（transurethral resection，TUR），其電流只在電極中獨立完成而不通過人體組織，基本原理是：高頻電流激發(fā)工作介質(zhì)生理鹽水形成動態(tài)等離子體作用于靶組織，打碎蛋白質(zhì)分子的化學(xué)鍵等，使之崩解，從而產(chǎn)生電汽化及電凝效果[9]。與傳統(tǒng)TUR 相比，具有以下明顯優(yōu)點：（1）低溫切割，靶組織表面溫度僅40 ～70℃，熱穿透效應(yīng)低，對周圍組織的損傷小，術(shù)后發(fā)生輸尿管開口瘢痕狹窄的機會小、不損傷勃起神經(jīng)，極少引起閉孔神經(jīng)反射[10]，減少輸尿管口括約機制熱損傷可能；（2）選用生理鹽水作為工作介質(zhì)，避免了TUR 應(yīng)用的高滲糖吸收致血糖升高或外滲導(dǎo)致組織粘連而加重瘢痕形成，也降低了發(fā)生電切綜合征的風(fēng)險；（3）不需要負極板，電流只在雙極間產(chǎn)生直流回路而不經(jīng)過全身，對人體沒有電刺激或電損傷，提高手術(shù)安全性。本組29 例均為原位輸尿管囊腫，囊腫最大徑1.2 ～4.1cm，均采用經(jīng)尿道雙極等離子低位開窗引流術(shù)，均一次性獲得手術(shù)成功，術(shù)中無一例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。術(shù)后29 例原有臨床癥狀均消失，原有腎積水消失或緩解，均未發(fā)生出血、反復(fù)感染、輸尿管口狹窄或輸尿管反流等并發(fā)癥。該術(shù)式具有安全有效、簡單易行、手術(shù)時間短、術(shù)中幾乎不出血、創(chuàng)傷及并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

在應(yīng)用經(jīng)尿道雙極等離子低位開窗引流術(shù)處理輸尿管囊腫時要注意以下幾點：（1）術(shù)中膀胱不可過度充盈，一則膀胱內(nèi)壓過大易造成囊腫受壓變扁，切除時易造成囊腫后壁副損傷，甚至可能造成膀胱穿孔，再則術(shù)中持續(xù)高膀胱灌注壓，可能進一步損傷輸尿管口括約機制，加重術(shù)后輸尿管反流可能，我們的經(jīng)驗是保持膀胱200mL 左右容量恰好；（2）術(shù)中不可過度電凝，以免可能引起術(shù)后輸尿管口狹窄[11]，以囊腫切緣電凝止血為準即可，大力電凝可能造成不必要的膀胱黏膜副損傷，還可能因熱效應(yīng)再損傷輸尿管口括約功能；（3）以囊腫充盈最明顯時下刀切除，容易充分判定囊腫切除范圍，避免副損傷，打開囊腫后最好用電切環(huán)勾起囊壁，要在看清后壁情況下按既定范圍逐漸切除，以免損傷膀胱；（4）若術(shù)中將囊壁完全切除，則破壞囊壁的活瓣作用，術(shù)后易出現(xiàn)尿液反流[12]，因此要選取合適切除部位及切除范圍，既要保證術(shù)后能引流通暢，又要避免過度切除造成輸尿管反流或切除過少而形成瘢痕狹窄再發(fā)梗阻，我們的經(jīng)驗是以開窗術(shù)形式切除囊腫下部1/3 ～1/2，避免下緣留有殘壁溝坎，造成引流不通暢，同時保留囊壁上部形如倒口袋狀，膀胱充盈時起到活瓣抗反流作用；（5）關(guān)于術(shù)后輸尿管反流問題，筆者留意到一個細節(jié)，本組病例術(shù)中在囊腫低位開窗引流后常規(guī)觀察囊內(nèi)輸尿管口舒縮情況，發(fā)現(xiàn)29 例無論囊腫大小及輸尿管擴張程度，輸尿管口均可隨輸尿管節(jié)律性蠕動而正常關(guān)閉、開放，且均能完全閉合，初步考慮其括約功能尚在，因此猜測術(shù)后29 例均未出現(xiàn)反流可能亦與此有關(guān)——傳統(tǒng)觀念上認為膀胱黏膜下段輸尿管縮短是反流的主要原因，但是正常的輸尿管蠕動功能和輸尿管口括約功能亦是抗反流的機制之一——因本組未存在輸尿管口關(guān)閉不全或無法關(guān)閉病例，無法從反面驗證此猜測，故有待于進一步研究，但筆者建議在囊腫內(nèi)鏡下開窗引流后要常規(guī)觀察囊內(nèi)輸尿管口括約功能是否健全。

通過本組29 例臨床實踐證實應(yīng)用經(jīng)尿道雙極等離子低位開窗引流術(shù)治療原位輸尿管囊腫可獲得滿意治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。值得提醒的是，應(yīng)用諸如經(jīng)尿道雙極等離子低位開窗引流術(shù)等內(nèi)鏡手術(shù)治療輸尿管囊腫，特別是重復(fù)腎輸尿管畸形伴輸尿管囊腫，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)嚴重輸尿管反流、患側(cè)腎功能破壞加重等情況，要盡早采取輸尿管再植術(shù)等開放性外科手術(shù)干預(yù)。

[1] Glassberg KI，Braren V，Duckett JW，et al.Suggested terminology for duplex systems, ectopicureters and ureteroceles[J].J Urol，1984，132：1153-1154.

[2] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：499-500.

[3] 周東強，谷坤煬.輸尿管囊腫的超聲診斷[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（4）：119-120.

[4] 劉學(xué)進，朱學(xué)甫，張濤.經(jīng)尿道電汽化切除治療輸尿管囊腫14 例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，2（4）：155.

[5] 李美鳳，王守學(xué)，周小慶，等.輸尿管囊腫的診斷和治療[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（2）：229.

[6] Rich MA，Keating MA，Snyder HM，et al.Low transurethralincision of single system intravesical ureteroceles in children[J].J Urol，1990，144（1）：120-121.

[7] 齊桓，鄭少斌，付曉幼，等.輸尿管囊腫的腔內(nèi)手術(shù)治療（附16 例報告） [J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（1）：7-8，12.

[8] 姜濤，郭玉芬，宋希雙，等.輸尿管囊腫28 例報告[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（2）：29-30，33.

[9] Kaplamsa TA.Transurethral electrolvaporization of the prostate:anovel method for treating men with bening prostatic hyperplasia[J].Urology，1995，45：566.

[10] 周鋒，徐濤，郭建忠，等.經(jīng)尿道等離子電切治療成人輸尿管開口囊腫（附12 例報告）[J].實用醫(yī)藥雜志，2008，25（4）：393-395.

[11] 甘偉勝，孫杰明，黃映善，等.經(jīng)尿道電切術(shù)治療成人輸尿管囊腫12例報告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（4）：329-330.

[12] 齊范，張軼庠，范本祎，等.輸尿管囊腫32 例報告[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（6）：32-34.