試論個(gè)人賬戶基金購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性和可行性

闞小冬

（福建省委黨校 福州 350002）

我國(guó)有關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)用“未富先老”、“未備先老”來(lái)說(shuō)明人口老齡化的特征，恰如其分。如何應(yīng)對(duì)“未富”與“未備”并存的矛盾，以及由此帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，盤(pán)活個(gè)人賬戶沉淀的過(guò)多結(jié)余基金，多渠道解決老年人的護(hù)理費(fèi)用，不失為一種可選擇的辦法。

1 長(zhǎng)期護(hù)理成本帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)壓力

1.1 家庭結(jié)構(gòu)的變化使得傳統(tǒng)的護(hù)理功能日漸式微?！八亩弧钡男⌒图彝ヒ殉蔀槲覈?guó)典型的家庭結(jié)構(gòu)，即兩個(gè)年輕人要承擔(dān)4個(gè)老人和至少一個(gè)孩子的經(jīng)濟(jì)和照顧義務(wù)。一旦老人失去生活自理能力，占用工作時(shí)間看護(hù)的成本十分高昂，現(xiàn)實(shí)中難以做到。如果依賴(lài)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，對(duì)一個(gè)普通家庭而言，這項(xiàng)費(fèi)用則是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。公辦護(hù)理機(jī)構(gòu)的月照護(hù)費(fèi)用普遍在2000元以上，民辦老年公寓一般為四、五千元甚至更高，目前，全國(guó)的月人均養(yǎng)老金水平是1721元。如果按天計(jì)算，福州市的全護(hù)理行情，每人每天約為120元-150元左右，而“十二五”期間，福州市基本養(yǎng)老金平均水平力爭(zhēng)達(dá)到月人均1500元左右。所以，一旦家中有老人需要長(zhǎng)期護(hù)理，即便是舉全家之力，彌補(bǔ)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的缺口也難以為繼。

1.2 老年人護(hù)理費(fèi)用由個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)逐漸演變?yōu)樯鐣?huì)風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保的是“基本醫(yī)療費(fèi)用”的支出，目前的籌資水平，還難以將護(hù)理費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍。在護(hù)理費(fèi)用上漲趨勢(shì)加劇、護(hù)理保險(xiǎn)缺失的情況下，一些半失能、失能的退休老人，為了減輕個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場(chǎng)所，長(zhǎng)期占用病床，通過(guò)住院，將護(hù)理費(fèi)用變相轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人平均住院時(shí)間為非老年人的1.5倍，其中不乏非治療性的護(hù)理住院，也是老年人住院費(fèi)用居高不下的原因之一。通過(guò)住院轉(zhuǎn)嫁個(gè)人的護(hù)理費(fèi)用，不僅加大了統(tǒng)籌基金的支出，也占用了相當(dāng)一部分緊缺的醫(yī)療資源，加劇了目前住院難的矛盾。

人口老齡化是個(gè)社會(huì)問(wèn)題，2013年，我國(guó)老年人口數(shù)量已突破2個(gè)億，老齡化水平達(dá)到14.8%。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，65歲及以上老年人有49%的不同程度失能。60歲以上老年人的生命期內(nèi)，平均有1/4左右的時(shí)間處于肌體功能受損狀態(tài)，需要不同形式的護(hù)理服務(wù)。老年人護(hù)理費(fèi)用的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，如果不能得到有效解決，有可能拖垮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而演化為整體的社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)。

2 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)際借鑒

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為年老體衰、疾病或傷殘而生活不能自理，需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人，提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)制度。當(dāng)被保險(xiǎn)人達(dá)到合同約定的需要長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài)時(shí)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給付保險(xiǎn)金以補(bǔ)償其護(hù)理費(fèi)用。它轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險(xiǎn)具有兩大特點(diǎn)：一是低發(fā)生率。二是期限長(zhǎng)、費(fèi)用總額高。但長(zhǎng)期護(hù)理的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),單靠純粹的市場(chǎng)運(yùn)作難以得到有效化解，為此，許多國(guó)家都先后頒布了一些法案，充分發(fā)揮政府調(diào)配行政資源的作用，支持運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制籌集護(hù)理資金，以此來(lái)緩解老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力。從全球范圍看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已成為國(guó)際上普遍的制度選擇，并形成了兩種發(fā)展模式。

2.1 以日本和德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式。這種模式將護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保障體系，建立強(qiáng)制性的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，由政府、企業(yè)、個(gè)人三方共同籌集健康保障資金，制定統(tǒng)一的管理制度和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)不同護(hù)理等級(jí)提供相應(yīng)的服務(wù)。

2.2 以商業(yè)性保險(xiǎn)為主的美國(guó)模式。20世紀(jì)70年代，美國(guó)為了應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的老年人護(hù)理需求、緩解醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，率先推出了商業(yè)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，將商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的老年護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品納入國(guó)民醫(yī)療保障計(jì)劃之中，政府以稅收補(bǔ)貼的方式，鼓勵(lì)民眾購(gòu)買(mǎi)。對(duì)低收入人群，政府通過(guò)老年醫(yī)療輔助計(jì)劃、低收入家庭醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃提供的資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)。在政府的主導(dǎo)下，保險(xiǎn)公司成為國(guó)家醫(yī)療保障計(jì)劃的重要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這不僅降低了醫(yī)療服務(wù)的成本，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，還提高了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。

3 我國(guó)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的政策思考

3.1 高費(fèi)率的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)難解我國(guó)人口老齡化困局。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是以疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)期長(zhǎng)短和照護(hù)費(fèi)用為基礎(chǔ)，按照被保險(xiǎn)人投保時(shí)的年齡厘定費(fèi)率。我國(guó)的保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)這個(gè)險(xiǎn)種的時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏歷史賠付數(shù)據(jù),經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)樣本不夠，加上核保方式的局限性，有些慢性病在體檢時(shí)，不會(huì)表現(xiàn)出癥狀,而有些認(rèn)知障礙的人，身體機(jī)能往往與常人無(wú)異。再就是護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象為老年人，屬體質(zhì)差、疾病多、遭受意外概率高且避險(xiǎn)能力差的高風(fēng)險(xiǎn)群體，賠付率較高，這些都是導(dǎo)致商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率偏高的重要原因。例如國(guó)泰人壽推出的康寧長(zhǎng)期看護(hù)險(xiǎn)，如果購(gòu)買(mǎi)的保額為10萬(wàn)元，約定20年繳費(fèi)，那么年均需要繳費(fèi)3760元。2012年，我國(guó)的城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員年平均工資46769元，職工基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率是2%，個(gè)人一年繳費(fèi)數(shù)額為935.38元，而康寧長(zhǎng)期看護(hù)險(xiǎn)等于職工基本醫(yī)保籌資的4倍。2012年，我國(guó)私營(yíng)單位就業(yè)人員年平均工資28752元，按照2%的職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率，參加基本醫(yī)保一年繳費(fèi)數(shù)額為575.04元，還不到康寧長(zhǎng)期看護(hù)險(xiǎn)的六分之一。比較之下，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)顯然過(guò)高，能夠承受現(xiàn)有保費(fèi)的只能是少數(shù)高收入群體，而大部分人無(wú)法負(fù)擔(dān)。雖然不斷增加的老年人口，構(gòu)成了巨大的潛在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求，但由于保費(fèi)偏高而難以轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求。

3.2 分層次、分步驟、有選擇地建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度?；谌丝诳焖倮淆g化的壓力，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推行是大勢(shì)所趨，但我國(guó)“未富先老”的基本國(guó)情,高費(fèi)率的商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)只能解決少數(shù)高收入人群的護(hù)理費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)；如果將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也是政府現(xiàn)有財(cái)力達(dá)不到的。針對(duì)我國(guó)尚不具備為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供充分籌資的背景下，有必要借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國(guó)國(guó)情的老年護(hù)理服務(wù)模式，即分層次、分步驟、有選擇地建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。如鼓勵(lì)高收入人群通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)自我保障；低收入人群，則可利用保險(xiǎn)的杠桿作用，由地方政府籌資，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；作為中間層次占大多數(shù)的城鎮(zhèn)職工，其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式,目前個(gè)人賬戶結(jié)余基金過(guò)多，發(fā)揮作用有限，可考慮商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保對(duì)接，利用個(gè)人賬戶結(jié)余基金購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，或是在購(gòu)買(mǎi)了一定金額時(shí)，允許從個(gè)人賬戶劃撥一部分基金作為保費(fèi)，這實(shí)際上是將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入了員工福利計(jì)劃，由符合資質(zhì)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理。

4 個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可行性

4.1 個(gè)人賬戶過(guò)多的結(jié)余基金可作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資來(lái)源。當(dāng)前，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已有2.25億人建立了個(gè)人賬戶，約占參保總?cè)藬?shù)的90%以上。截至2011年末，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存2165億元，個(gè)人賬戶平均結(jié)存約960元。以福建省本級(jí)職工醫(yī)保為例，2011年當(dāng)年個(gè)人賬戶結(jié)余達(dá)到1.33億元，但同期統(tǒng)籌基金結(jié)余卻僅有0.23億元，有一半以上的參保人賬戶結(jié)余為1000元以上，3000元以上的參保人占到31.13%。并且個(gè)人賬戶的人均累積結(jié)余呈逐年遞增趨勢(shì)，從2001年的568元提高到2011年的3532元。一方面顯示了個(gè)人賬戶基金支付范圍窄、使用效率不高；另一方面則表明，個(gè)人賬戶過(guò)多的結(jié)余基金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資渠道具有可行性。

4.2 個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是互助共濟(jì)性的體現(xiàn)。互助共濟(jì)性是保險(xiǎn)的本質(zhì)特征，即與他人互助共濟(jì)，從而獲得較高的保障。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，社會(huì)統(tǒng)籌賬戶所表現(xiàn)出的互助共濟(jì)性是毋庸置疑的。但受限于現(xiàn)行基本醫(yī)療制度的支付范圍，個(gè)人賬戶基金只有縱向單一的積累功能，而不能體現(xiàn)橫向的互濟(jì)性功能，保險(xiǎn)的效用無(wú)法達(dá)到最大化。如果參保人通過(guò)個(gè)人賬戶結(jié)余基金購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，集中全社會(huì)成員的保險(xiǎn)費(fèi)建立的基金，就有了互助共濟(jì)性，從而能夠有效放大其保障效應(yīng)，真正起到化解未來(lái)護(hù)理費(fèi)用的支付風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 個(gè)人賬戶結(jié)余基金購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)符合其功能定位。個(gè)人賬戶主要用于參保人的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出、起付標(biāo)準(zhǔn)以下和封頂線以上未報(bào)銷(xiāo)部分的醫(yī)療費(fèi)用支出，及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。當(dāng)初，個(gè)人賬戶設(shè)置的主要功能之一是建立縱向的個(gè)人積累保障機(jī)制，以應(yīng)付年老、大病時(shí)的支付風(fēng)險(xiǎn)。用個(gè)人賬戶基金購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，既符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)初衷，亦符合我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體方向?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國(guó)辦發(fā)[2012]20號(hào)）中要求“職工醫(yī)保結(jié)余過(guò)多的地方要采取有效辦法把結(jié)余逐步降到合理水平”。筆者認(rèn)為，降低過(guò)多結(jié)余，理應(yīng)包括個(gè)人賬戶基金。同時(shí)，近年來(lái)已有一些地方，探索用個(gè)人賬戶結(jié)余基金購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，成為活化個(gè)人賬戶的一項(xiàng)合理有效的政策。職工通過(guò)個(gè)人賬戶結(jié)余基金購(gòu)買(mǎi)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，當(dāng)年老失能時(shí)，就不再會(huì)將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場(chǎng)所，不僅有助于緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付壓力，也有利于規(guī)范就醫(yī)行為。

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