商業(yè)健康保險(xiǎn)承辦基本醫(yī)保服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)

文/許志偉

許志偉中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司專家

一、優(yōu)勢(shì)

（一）在管理創(chuàng)新上。通過(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦基本醫(yī)療保障服務(wù)，可以使政府主管部門在統(tǒng)一的市場(chǎng)規(guī)則下，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的管辦分離，更好地履行監(jiān)督管理職能，避免政府機(jī)構(gòu)既當(dāng)裁判員又是運(yùn)動(dòng)員帶來(lái)的諸多問(wèn)題。同時(shí)，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)等市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，可進(jìn)一步提高承辦基本醫(yī)療保障服務(wù)的運(yùn)行效率和服務(wù)效益。

（二）在運(yùn)行機(jī)制上。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，要贏得市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，必須提高成本意識(shí)，注重運(yùn)營(yíng)管理的效益與效率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一旦承辦基本醫(yī)療保障服務(wù)，勢(shì)必最大限度地運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理手段，提高基本醫(yī)保資金的使用效益，降低運(yùn)營(yíng)成本，贏得政府、市場(chǎng)和民眾的認(rèn)可。

（三）在服務(wù)提供上。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦基本醫(yī)療保障服務(wù)，便于使基本醫(yī)療保障與各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和針對(duì)性的健康管理等服務(wù)，實(shí)行管理對(duì)接、服務(wù)銜接，更好地滿足不同人群多樣化的健康保障需求。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推行的是全國(guó)統(tǒng)一管理，利用遍布全國(guó)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)⒈Ｃ癖妼?shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)服務(wù)，更快地推進(jìn)異地繳費(fèi)、異地轉(zhuǎn)診、異地理賠和關(guān)系轉(zhuǎn)移等服務(wù)。

（四）在風(fēng)險(xiǎn)控制上。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦基本醫(yī)療保障服務(wù)后，一方面，可以在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、與醫(yī)療服務(wù)提供者合作的方式、就診管理、理賠管理、健康管理等方面，采取多種風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)手段和方法；另一方面，可以使基本醫(yī)療保障服務(wù)與補(bǔ)充醫(yī)療保障服務(wù)在風(fēng)險(xiǎn)管理上緊密銜接，實(shí)施從基本醫(yī)保到補(bǔ)充醫(yī)保、從費(fèi)用補(bǔ)償?shù)浇】倒芾矸?wù)等一整套醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制、健康風(fēng)險(xiǎn)管理措施，提高風(fēng)險(xiǎn)控制效果。

二、不足

（一）在醫(yī)保協(xié)同配合上。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦基本醫(yī)療保障，很多政府主管部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有一個(gè)認(rèn)同過(guò)程。對(duì)于如何發(fā)揮三方優(yōu)勢(shì)，更好地為參保人群服務(wù)，在功能定位、工作職責(zé)、相互配合與協(xié)同上，缺乏成熟的模式和操作規(guī)程，容易出現(xiàn)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得不到政府主管部門有力的配合和支持，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不接受沒(méi)有公權(quán)力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與獎(jiǎng)罰，影響商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦后的實(shí)施效果。

（二）在經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制上。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)間不長(zhǎng)，多數(shù)只在少部分地區(qū)承辦，服務(wù)的參保人群規(guī)模有限，醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)不足。政府招標(biāo)時(shí)如果不提供足夠的既往醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺少準(zhǔn)確判斷的依據(jù)，加之多數(shù)情況下商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)招標(biāo)確定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)缺乏應(yīng)有的話語(yǔ)權(quán)，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制上較為被動(dòng)，如果費(fèi)率不進(jìn)行年度動(dòng)態(tài)調(diào)整，容易出現(xiàn)長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）在市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)行為上。一些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)承辦這類公共產(chǎn)品服務(wù)的認(rèn)識(shí)不到位，或不具備承辦能力，或不作為主要業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)，或不打算長(zhǎng)期經(jīng)辦。在政府招標(biāo)時(shí)，往往采取非理性的低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)策略進(jìn)行應(yīng)標(biāo)，容易擾亂正常的市場(chǎng)秩序，不利于長(zhǎng)期持續(xù)穩(wěn)定的承辦服務(wù)，最后損害政府形象，影響民眾健康保障利益。