醫(yī)保經(jīng)辦引入商業(yè)機(jī)制有益處

文/林白樺

林白樺廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局黨委書記、局長，廣東省人大財(cái)經(jīng)委專家

廣東省大額醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，大部分地區(qū)采用了“統(tǒng)一征收、商業(yè)承保、合署辦公、同步理賠”的模式，取得了良好成效。

1.節(jié)約行政成本，推動(dòng)政府“瘦身”。通過商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大額醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，能借助商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)的保險(xiǎn)管理資源共享，彌補(bǔ)社保擴(kuò)面導(dǎo)致業(yè)務(wù)劇增帶來的經(jīng)辦能力不足，減少社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力物力和辦公經(jīng)費(fèi)的支出，節(jié)約行政成本。

2.加強(qiáng)監(jiān)管力度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理。商業(yè)保險(xiǎn)公司的性質(zhì)使聯(lián)合經(jīng)辦管理有效加強(qiáng)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。一是基本醫(yī)療段的費(fèi)用直接關(guān)聯(lián)大額賠付發(fā)生，商保不僅對其大額部分進(jìn)行審核，也十分關(guān)注綜合費(fèi)用的審核，增強(qiáng)了理賠審核的風(fēng)險(xiǎn)防范作用。二是積極開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，強(qiáng)化整個(gè)醫(yī)療過程風(fēng)險(xiǎn)管理。與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管人員共同組建醫(yī)療服務(wù)巡查隊(duì)伍，加強(qiáng)對第三方責(zé)任的外傷病人、輕病住院、冒名或掛床住院、虛假病歷等不合理醫(yī)療行為的監(jiān)管力度。三是部分地區(qū)針對就醫(yī)較為集中的重點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立駐院代表，對參保人員的住院情況進(jìn)行現(xiàn)場全程監(jiān)控和干預(yù)。

3.降低保費(fèi)支出，提高保障水平。從多年的實(shí)踐來看，大額醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一集體投保，能使商業(yè)保險(xiǎn)合同談判雙方信息、地位對稱，將獲得個(gè)人投保不可能的低保費(fèi)、高保額的成效，可彌補(bǔ)全部通過購買服務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦帶來的管理風(fēng)險(xiǎn)，而且在保費(fèi)、保險(xiǎn)人責(zé)任等條款上將達(dá)成更有利于被保險(xiǎn)人的內(nèi)容。

4.增強(qiáng)保險(xiǎn)意識，促進(jìn)規(guī)范運(yùn)作。引入商業(yè)保險(xiǎn)還可以將商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)化、市場化運(yùn)作機(jī)制運(yùn)用到基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理上，有利于增強(qiáng)保險(xiǎn)意識，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理更加科學(xué)規(guī)范，提高管理水平。