開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)治療痔病132例

葉 玲 高獻明 陳 嘯

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福州350003）

開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)治療痔病132例

葉 玲 高獻明 陳 嘯

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福州350003）

目的探討開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（TST術(shù)）治療痔病的臨床療效。方法對132例痔病患者施行TST術(shù)，療效作回顧性分析。結(jié)果本組132例，痊愈131例；好轉(zhuǎn)1例。隨訪1～3個月，均未見復(fù)發(fā)和其他后遺癥。結(jié)論TST術(shù)作為痔病治療的一種新手術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了患者痛苦，縮短了治療時間，順應(yīng)現(xiàn)代微創(chuàng)化要求，值得臨床推廣。

TST；痔??；臨床療效

對于痔病的治療，目前臨床上的手術(shù)方式繁多，微創(chuàng)時代到來把肛腸外科推向了新的征程，采用PPH手術(shù)微創(chuàng)方式治療痔病，取得了較好的療效，但仍存在不足，如術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄、肛門墜脹等等并發(fā)癥。開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（Tissue selecting Therapy stapler，TST）的出現(xiàn)正是基于提高痔病療效的同時減少術(shù)后并發(fā)癥。我院于2012年10月起采用TST術(shù)治療痔病132例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組132例患者中，男76例，女56例；年齡22～78歲，平均49歲；病程1月～20年?；旌现?05例，內(nèi)痔27例。其中主要臨床表現(xiàn)為脫出68例，出血45例，排便不盡感19例。

1.2 診斷標準參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組聯(lián)合制定的《痔臨床診治指南》［1］。

1.3 方法①術(shù)前準備 清潔備皮，術(shù)前6～8小時禁食，生理鹽水清潔灌腸。②手術(shù)操作 均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后以碘伏常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪無菌洞巾，再消毒肛管及直腸下段。暴露觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，根據(jù)不同的痔核個數(shù)選擇合適的開窗肛門鏡。適度擴肛至四指，以順利插入肛門鏡為度，使窗口正對欲切除的痔上黏膜，取出肛門鏡內(nèi)栓，于齒線上約2cm處用2～0可吸收線荷包縫合窗口處突出的黏膜至下層，仔細檢查TST一次性吻合器后，逆時針旋轉(zhuǎn)吻合器的尾翼，將吻合器旋開至最大程度，將釘砧頭導(dǎo)入并置入直腸內(nèi)，荷包縫線打結(jié)在中心桿上，將縫線用帶線器分別從吻合器的兩側(cè)孔中拉出，適度持續(xù)牽拉縫合線，順時針旋緊吻合器的尾翼，打開保險，擊發(fā)時要用力，確保切除吻合瞬間完成，擊發(fā)后保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30s，再將吻合器尾翼逆時針旋轉(zhuǎn)開，輕取出吻合器。檢查切除的黏膜組織的數(shù)目、大小和厚度，與開窗口數(shù)目是否對應(yīng)；取出吻合器后要仔細反復(fù)檢查吻合口，如有搏動性出血或者可疑出血處須用3～0可吸收線行“8”字縫扎止血；對于吻合后出現(xiàn)的“耳朵”問題，以“7”號絲線基底部結(jié)扎。術(shù)畢，肛管內(nèi)置入復(fù)方角菜酸酯栓及管狀明膠海綿保護吻合口。③術(shù)后適當控制飲食，注意休息，酌情應(yīng)用抗生素和止血藥以預(yù)防感染與出血，每日便后給予紫芨油換藥處理。

1.4 療效標準參照1994年《中醫(yī)病證診斷療效標準》。痊愈：癥狀消失，痔消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小。無效：經(jīng)治療其癥狀或體征與術(shù)前無明顯變化［2］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用自身治療前后對照研究，數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效本組132例，痊愈131例；好轉(zhuǎn)1例。

2.2 療效觀察①出血：未見繼發(fā)性出血，術(shù)后便時擦血者12例，紫芨油換藥治療1周后無再出血，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。②疼痛：單純做開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)的患者無肛門疼痛，合并外痔切除出現(xiàn)

疼痛的患者為19例，疼痛時間主要集中于術(shù)后第一次排便時，采用VAS視覺評分，分值主要集中在3～5分。③排便不盡感：術(shù)后出現(xiàn)排便不盡感的患者為10例，出現(xiàn)排便不盡感的時間主要集中在術(shù)后第3～7d，給予中藥或曲美布汀片口服后緩解，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。④尿潴留：15例經(jīng)萊菔子腹部燙熨治療后緩解；6例行肌注新斯的明針后癥狀緩解，3例行導(dǎo)尿術(shù)后癥狀消失。⑤腹痛1例，給予中藥調(diào)理胃腸后緩解。⑥無肛門狹窄及大便失禁情況出現(xiàn)。經(jīng)術(shù)后隨訪1～3個月，未見復(fù)發(fā)和其它后遺癥。

3 討論

安全、微創(chuàng)、低復(fù)發(fā)、少并發(fā)癥的治療原則已成為當代肛腸外科醫(yī)師努力尋求的目標。肛墊下移學(xué)說于1975年由Thomson提出［3］，該學(xué)說認為肛墊是由肛管內(nèi)壁黏膜、血管、纖維支持結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的正常組織，對維持肛門自制功能有著無法替代的作用，當其發(fā)生病理改變或異常移位而出現(xiàn)臨床癥狀時才可稱為“痔”或“痔病”。以肛墊下移理論為基礎(chǔ)的微創(chuàng)術(shù)——PPH術(shù)治療痔病作為理想術(shù)式推廣運用十余年，取得較好療效的同時，我們也逐漸認識到它的不足。諸多臨床醫(yī)師對PPH的并發(fā)癥論證分析認為PPH術(shù)痔上黏膜環(huán)形切除的方式，是增加術(shù)后肛門疼痛、引起肛門狹窄等并發(fā)癥的主要原因。因為環(huán)形切除在切除脫垂的黏膜的同時也將癥狀較輕甚至正常的黏膜組織一并切掉，對肛門造成了一些不必要的損傷，為了使PPH術(shù)進一步微創(chuàng)化并做到有的放矢，使患者的滿意度更高，設(shè)計出開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器（TST）。TST術(shù)以中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)為理論基礎(chǔ)，發(fā)揮分段齒形結(jié)扎術(shù)合理的保留皮橋、黏膜橋的部分，及結(jié)扎區(qū)呈齒形分布這一優(yōu)點，對PPH術(shù)，既有傳承，“懸吊”、“斷流”、“減積”的理論依據(jù)不變，又有發(fā)揚，采用只糾正痔病病變部位方式，保留了正常的黏膜組織，減少了植入鈦釘?shù)臄?shù)量，可降低肛門的不適感，最大限度的維護了肛門的精細的感覺和舒縮功能，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效預(yù)防肛門狹窄。更符合當代痔病手術(shù)微創(chuàng)化的理念。

TST術(shù)的注意事項：①縫線牽拉黏膜時應(yīng)根據(jù)實際情況，用合適的力度，切除的黏膜不是越多越好，牽拉的力度不是越大越好；女性患者在收緊時要配合陰道指檢，防止損傷陰道后壁。②退鏡時要“一慢二輕柔三觀察”。③擊發(fā)吻合器后，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)要留有足夠的時間，切記欲速則不達，時間長止血效果會更好。④TST術(shù)無法解決外痔的問題，根據(jù)情況適當?shù)那谐騽冸x外痔，既可美觀肛門又可提高病人的滿意度。⑤吻合口兩端的“耳朵”是不可避免需要討論的問題，若出現(xiàn)搭橋，可在中間將其直接剪開，對突出明顯的“耳朵”不建議直接剪掉，最好采用結(jié)扎處理，即止血徹底以防術(shù)后出血，又進一步結(jié)扎黏膜提高療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會．痔臨床診治指南（2006版）［J］．中華胃腸外科雜志，2006，09（5）：461-463．

［2］國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標準［S］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：132．

［3］Thomson WH．The nature of hemorrhoids［J］．BrjSurg，1975，6（2）：542-552．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.057

1672-2779（2013）-11-0087-02

??楊 佳

2013-05-16）