張鐵忠教授從水瘀論治水腫的經(jīng)驗(yàn)

王春蘋(píng) 張鐵忠

（北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院住院部，北京100051）

張鐵忠教授從水瘀論治水腫的經(jīng)驗(yàn)

王春蘋(píng) 張鐵忠△

（北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院住院部，北京100051）

探討了“水瘀”形成的機(jī)理，包括“因水而致瘀”和“因瘀而致水”，認(rèn)為水停血瘀是瘀血的一個(gè)特殊病證，即“水瘀證”。并應(yīng)用水瘀理論分析水腫病因病機(jī)和活血利水治療水腫的體會(huì)?！八鲎C”有助于深入研究瘀血與水之間的內(nèi)在聯(lián)系，完善瘀血及水腫證的辨證治療，有助于臨床進(jìn)一步應(yīng)用和發(fā)揮。

水瘀證；活血利水；水腫

水腫是指血管外的組織間隙中有過(guò)多的體液積聚，為臨床常見(jiàn)癥狀之一。水腫是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，與肺、脾、腎三焦各臟腑密切相關(guān)。依據(jù)癥狀表現(xiàn)不同而分為陽(yáng)水、陰水二類，常見(jiàn)于腎炎、肺心病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)障礙及內(nèi)分泌失調(diào)等疾病。清代喻昌《醫(yī)門(mén)法律·水腫》曰：“水病從脾肺腎為三綱?！鄙w因肺居上焦，為水之上源，有通調(diào)水道的作用；脾主中焦，有運(yùn)化水谷精微和水濕的功能，為水之堤防；腎主下焦，職司蒸化開(kāi)闔，以共同完成水液吸收運(yùn)行排泄的整個(gè)過(guò)程。脾胃運(yùn)化正常，氣血生化亦正常，水液即為人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；若脾胃運(yùn)化失常，則水液溢于肌膚而成水腫。

1 “水瘀”形成機(jī)理

張教授言“水瘀”基于中醫(yī)學(xué)“津血同源”這一基本理論而產(chǎn)生的，津液和血皆有水谷精微化生而成，其中津液是血液的重要組成部分。正如《靈樞·邪客》所云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”病理上，津液代謝異常的病理產(chǎn)物“痰、飲、水、濕”和血液運(yùn)行異常的病理產(chǎn)物“瘀血”，二者可互為因果、相互影響。正如《血證論》指出：“病血者，未嘗不病水，病水者，未嘗不病血?！?/p>

1.1 因水而致瘀血的運(yùn)行除賴氣得推動(dòng)以外，還需水津液的承載，水津液充足則血流潤(rùn)滑流利而不粘滯；相反水濕內(nèi)停，重濁不運(yùn)，則導(dǎo)致血液粘滯，血運(yùn)不暢，而成血瘀；如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》謂：“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血?！睂O絡(luò)是別絡(luò)的分枝而細(xì)小者，遍布于全身。若孫絡(luò)之水外溢，則會(huì)產(chǎn)生局部濕滯和水腫，水阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不通，故留血成瘀。《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)：“津液內(nèi)溢，乃下流于睪，血道不通?！薄鹅`樞·水脹》中說(shuō)：“臌脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起?！薄案菇钇稹蹦擞呻浿畨浩妊}，血脈不利，留而為瘀所致。

1.2 因瘀而致水由于瘀血阻滯，局部或全身血脈中的營(yíng)氣運(yùn)行失常而滲出脈外，潴留于臟腑、組織之間形成“水”；或血阻水道，影響津液的代謝、輸布，使之停蓄于局部，或泛溢于全身而為“水”。如《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》云：“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！睔v代醫(yī)家將“血不利則為水”局限于婦科先閉經(jīng)、后病水的血分病去理解，使這一理論受到局限。張仲景是為了便于觀察驗(yàn)證，才從女子經(jīng)血變化來(lái)闡述水病及血、血病及水的病變過(guò)程，這也是他不將這一論述放在《婦人雜病》而放在《水氣病》中論述的原因?！妒?jì)總錄》認(rèn)為“經(jīng)血閉則水飲不化”?！蹲C治匯補(bǔ)·風(fēng)腫瘀腫》認(rèn)為“瘀腫皮膚光亮，現(xiàn)赤痕血縷，乃血化為水也”，均論述了血瘀可引起水病的情況?！堆C論》更是直接提出了“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”的論述。

在臨床用藥中，權(quán)衡水濕、瘀血之輕重，并用活血化瘀、通絡(luò)利濕行水之法，慎重選用祛水瘀藥物有坤草、澤蘭、馬鞭草、水紅花子等；活血藥物有丹參、赤芍、紅花、雞血藤、當(dāng)歸等為主；利水滲濕藥物有茯苓、澤瀉、冬瓜皮等；臨床上常用五神湯或五苓散基礎(chǔ)上加用祛瘀利濕藥物治療特發(fā)性水腫或者老年靜脈性水腫；亦或用六味地黃丸加用祛水瘀藥物治療腎性水腫。

2 典型病案

例1 劉某，女，39歲。因“眼瞼腫脹10月余”在2011年7月2日就診。癥見(jiàn)：眼瞼腫脹，伴四肢發(fā)脹2～3周，雙手指發(fā)緊無(wú)疼痛，自覺(jué)近期顏面腫脹，月經(jīng)規(guī)律，納食可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)，外院查尿常規(guī)正常，泌尿系B超正常；既往體健。中醫(yī)辨證脾虛濕阻，水濕內(nèi)停；施以利水滲濕佐以益氣健脾為法，方用五苓散加減；處方：桂枝9g，豬苓12g，澤瀉12g，茯苓30g，炒白術(shù)12g，黃芪12g，黨參12g，防己12g，益母草12g，車(chē)前子12g，川牛膝12g。7付，水煎服，每日一劑。7月10日復(fù)診：眼瞼腫脹、四肢發(fā)脹癥狀較前減輕，手指仍發(fā)緊，舌脈同前，自行外院檢查風(fēng)濕五項(xiàng)正常，血沉正常。繼予以原方口服14付，眼瞼腫脹、四肢發(fā)脹消失，諸癥減輕，原方繼付7付，鞏固療效。

例2 患者萬(wàn)某，男，54歲，因“雙下肢水腫2年”于2012年8月12日就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙下肢I(xiàn)II度凹陷性水腫，伴全身乏力，雙足底束帶感，飲食、睡眠可，大小便正常。舌淡紅，苔白，有裂紋、齒痕，脈弦。既往糖尿病

史24年。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛、水濕內(nèi)停，施以健脾利水、益氣養(yǎng)陰為法，方用六味地黃丸加用祛水瘀藥物治療。處方：炙黃芪18g，黨參12g，山萸肉18g，生地黃12g，熟地黃12g，茯苓30g，益母草18g，山藥18g，丹皮15g，澤瀉15g，雞血藤15g，丹參15g，澤蘭12g，14付，水煎服，每日一劑，早晚分服。8月26日復(fù)診，雙下肢減輕至I度凹陷性水腫，乏力好轉(zhuǎn)，余未訴不適。舌脈同前，繼予以原方服用7付，下肢水腫消失，癥狀緩解。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.052

1672-2779（2013）-11-0079-02

??吳義紅

2013-05-26）

△指導(dǎo)老師