腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的早期顯微外科手術(shù)治療

李衛(wèi)峰

湖南省懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院，湖南懷化 418400

腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的早期顯微外科手術(shù)治療

李衛(wèi)峰

湖南省懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院，湖南懷化 418400

目的 探討早期顯微外科手術(shù)治療腦前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的臨床治療效果。方法 選取本院2008年7月～2011年12月收治的采用顯微外科手術(shù)治療腦前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤破裂的患者43例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 本組43例患者，33例治愈，7例輕殘，2例重殘，1例死亡，其中24 h內(nèi)手術(shù)的患者，其治愈率明顯高于24 h之后的患者，手術(shù)時(shí)間越晚，重殘率和死亡率越高。 結(jié)論 采用早期顯微手術(shù)治療破裂的前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤可有效改善患者的預(yù)后，降低致死率和致殘率。

腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤；破裂；早期手術(shù)；顯微外科

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，其主要癥狀多有出血引起，部分因瘤體壓迫，動(dòng)脈痙攣及栓塞造成，多見(jiàn)于中年人，好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，以后交通動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈最常見(jiàn)，形態(tài)大致分為囊狀，梭形以及壁間動(dòng)脈瘤三種，按直徑的大小通常分為小動(dòng)脈瘤（<0.5 cm）、一般動(dòng)脈瘤（0.5～1.5 cm）、大型動(dòng)脈瘤（1.5～2.5 cm）、巨型動(dòng)脈瘤（>2.5 cm）。若動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，致殘率和致死率均極高[1]。隨著臨床顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷完善發(fā)展，目前臨床普遍認(rèn)同早期采用顯微外科手術(shù)是治療破裂腦動(dòng)脈瘤的最佳時(shí)機(jī)，可有效降低致殘率和死亡率[2-3]。為研究早期顯微外科手術(shù)治療腦前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的臨床治療效果，本文選取2008年7月～2011年12月本院收治的采用顯微外科手術(shù)治療腦前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤破裂患者43例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年7月～2011年12月收治的采用顯微外科手術(shù)治療腦前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤破裂的患者43例，其中，男 25 例，女 18 例，年齡 26～78 歲，平均（44.9±2.8）歲；其中，8例合并高血壓，3例合并糖尿病，4例合并冠心?。黄渲?，第1次破裂出血29例，2次破裂出血10例，3次及以上破裂出血4例；所有患者均于出血后72 h之內(nèi)手術(shù)，其中24例出血后 24 h內(nèi)手術(shù)，11例 24～48 h內(nèi)手術(shù)，8例49～72 h內(nèi)手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

術(shù)前按照Hunt-Hess分級(jí)分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；Ⅴ級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。本組43例，其中8例Ⅰ級(jí)，21例Ⅱ級(jí)，9例Ⅲ級(jí)，5例Ⅳ級(jí)。臨床癥狀和體征：最常見(jiàn)的是出現(xiàn)單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、腦膜刺激征等。出血多發(fā)生于腫瘤直徑為0.4～1.0 cm的動(dòng)脈瘤患者，巨型動(dòng)脈瘤容易在瘤腔內(nèi)形成血栓，瘤壁增厚，出血傾向反而下降；直徑為0.4 cm以下的動(dòng)脈瘤蒂和囊壁均較厚，不易發(fā)生破裂出血。

1.3 手術(shù)治療

所有病例均行腦動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，待麻醉后進(jìn)行腰穿同時(shí)折彎留置腰穿針，切開硬膜后引流腦脊液。通過(guò)翼點(diǎn)入路進(jìn)行開顱，應(yīng)盡可能減少腦牽拉，將側(cè)裂、視交叉、腦底池以及頸動(dòng)脈池充分開放，暴露動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端的各級(jí)血管以方便進(jìn)行臨時(shí)阻斷，要盡早暴露出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈近心端；術(shù)中可暫時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}，夾閉瘤頸，在載瘤動(dòng)脈敷上罌粟堿約10 min，以免發(fā)生血管痙攣；反復(fù)沖洗后可進(jìn)行關(guān)顱手術(shù)，術(shù)后要配合進(jìn)行間斷腰穿腦脊液置換術(shù)。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

治愈：可進(jìn)行正常工作以及家務(wù)活動(dòng)；輕殘：生活可以自理，但伴隨輕度的神經(jīng)功能障礙；重殘：生活不能自理，臥床不起[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)顯微外科手術(shù)治療，本組43例患者，33例治愈，7例輕殘，2例重殘，1例死亡，其中24 h之內(nèi)手術(shù)的患者，其治愈率明顯高于24 h之后的患者，手術(shù)時(shí)間越晚，重殘率和死亡率越高，見(jiàn)表1。

表1 臨床手術(shù)治療效果分析[n（%）]

3 討論

目前國(guó)際上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)早期顯微外科手術(shù)治療腦前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤，可以最大限度地避免再出血發(fā)生。腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂后72 h之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)為急性期手術(shù)[5]，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行MRA檢查，其可通過(guò)多角度顯示腦動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小以及載瘤動(dòng)脈等情況，清晰顯示破裂腦動(dòng)脈瘤情況，可以快速篩選出腦出血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，為手術(shù)提供參考。進(jìn)行顯微手術(shù)時(shí)，術(shù)者一定要熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)翼點(diǎn)入路的開顱術(shù)，夾閉前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤，使用罌粟堿敷在破裂腦動(dòng)脈瘤局部，可有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣，進(jìn)行臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈應(yīng)控制在10 min內(nèi)，以免術(shù)后發(fā)生腦缺血性損害。對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)以下的患者（包括Ⅳ級(jí)）應(yīng)盡可能在72 h之內(nèi)進(jìn)行腦動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，可有效避免再出血發(fā)生[6-7]。

本組資料研究顯示，早期顯微外科手術(shù)治療腦前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤43例，其中33例治愈，治愈率可達(dá)76.74%，其中24 h之內(nèi)手術(shù)的患者，其治愈率明顯高于24 h之后的患者，說(shuō)明大部分腦前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者均可通過(guò)早期顯微外科手術(shù)治愈，手術(shù)時(shí)間越晚，重殘率和死亡率越高。

總之，采用早期顯微手術(shù)治療破裂的前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤可有效改善患者的預(yù)后，降低致死率和致殘率，值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

[1]張立業(yè).破裂腦動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)治療12例[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，1（9）：132-133

[2]王洪生，趙佩林，楊昭偉，等.大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的顯微外科治療[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2010，26（6）：606-609.

[3]Sekhar LN，Natarajan SK，Britz GW，et al.Microsurgical manage ment of anterior communicating artery aneurysms[J].Neurosurgery，2007，61（5 Suppl 2）：273-290.

[4]顧宇翔，毛穎，宋冬雷.腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂早中期的顯微外科手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2006，44（6）：412-415.

[5]劉琦，王穗暖，王永和，等.100例腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤的早期顯微手術(shù)治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（2）：113-114.

[6]韋廷求.早期顯微手術(shù)治療破裂的前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（35）：76-77.

[7]肖炳祥，許百男，姜金利，等.大腦中動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療體會(huì)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35（3）：323-325.

Early phase microsurgery for ruptured cerebral anterior circulating aneurysm

LI Weifeng
Jingzhou Hospital of the Second People's Hospital of Huaihua City in Hu'nan Province,Huaihua 418400,China

ObjectiveTo explore the clinical treatment effect of early phase microsurgery for ruptured cerebral anterior circulating aneurysm.MethodsForty-three patients of cerebral anterior circulating aneurysm who were given microsurgical treatment from July 2008 to December 2011 were selected,and the clinical data was retrospectively analyzed.ResultsIn the 43 cases of patients,33 patients were cured,7 cases of slight disability,2 cases of heavy disability,1 case was dead,the cure rate of patients treated within 24 h was obviously higher than patients treated after 24 h,the later surgery time is,the higher heavy residual rate and the mortality rate is.ConclusionThe early microsurgery treatment of cerebral anterior circulating aneurysm can effectively improve the prognosis of patients,reduce the fatality rate and disability rate.

Cerebral anterior circulating aneurysm;Rupture;Early surgery;Microscopic surgery

R651

A

1674-4721（2013）02（b）-0048-02

2012-11-27 本文編輯：魏玉坡）