重特大疾病保障研究綜述

冉 密 孟 偉 熊先軍

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

近年來(lái)，隨著國(guó)家的重視、醫(yī)保制度的不斷完善、輿論呼聲的高漲，重特大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題備受社會(huì)各界關(guān)注。許多新的問(wèn)題需要破解，有必要對(duì)其進(jìn)行深入研究。前期的文獻(xiàn)綜述有助于我們?cè)谝院蟮难芯窟^(guò)程中目標(biāo)更加清晰，重點(diǎn)更加突出。

1 我國(guó)重特大疾病問(wèn)題存在的原因分析

療保障制度應(yīng)對(duì)災(zāi)難性疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用有限，此問(wèn)題在農(nóng)村更加突出。李葉等利用災(zāi)難性衛(wèi)生支出率和致貧率作為測(cè)量工具，來(lái)衡量新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障力度。結(jié)果顯示，農(nóng)村人口的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為14.4%，致貧率為9.2%，且兩者與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)，最為貧困的西部災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率及致貧率最高，分別為15.8%和10.8%；有住院病人的農(nóng)村家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出和致貧的風(fēng)險(xiǎn)最大。石武祥等為了解農(nóng)村

1.1 理論研究

理論研究顯示，現(xiàn)有的基本醫(yī)醫(yī)療保障項(xiàng)目對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)的影響，采用入戶(hù)調(diào)查方法進(jìn)行研究。河北、陜西和內(nèi)蒙古3個(gè)中西部省份的3330 戶(hù)家庭、11252人接受調(diào)查，其中90.8%的個(gè)人參合（家庭為91.2%）；8.0%的個(gè)人沒(méi)有醫(yī)保（家庭為7.8%）；1337個(gè)貧困人中，7.6%的人通過(guò)醫(yī)療救助參合。補(bǔ)償前，總醫(yī)療費(fèi)所致災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)的發(fā)病率和強(qiáng)度分別為14.3%、2.8%；非住院費(fèi)比住院費(fèi)發(fā)生較多的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)；補(bǔ)償后，新農(nóng)合對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)的保護(hù)率、強(qiáng)度分別為9.9%、16.9%；新農(nóng)合減少住院費(fèi)所致災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)比非住院費(fèi)多；醫(yī)療救助避免1%的家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)。新農(nóng)合和災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有關(guān)聯(lián)，農(nóng)村醫(yī)療保障項(xiàng)目對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)的保護(hù)作用有限。閆永亮等分析了3種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示，3種基本醫(yī)療保障制度的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差別較大，新農(nóng)合參保者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是城鎮(zhèn)職工的2倍；3種醫(yī)療保障制度中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高。

1.2 制度實(shí)踐

三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從無(wú)到有，覆蓋人口從城市到農(nóng)村，保障水平從低到高，保障范圍從住院到門(mén)診。這在一定程度上減輕了百姓看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，其積極作用不容忽視。

但辯證地分析，發(fā)現(xiàn)這些制度不盡完善或現(xiàn)階段不能有效滿(mǎn)足群眾的就醫(yī)需求。如重特大疾病患者雖然參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但卻不能因制度的建立、保障水平的提高、保障范圍的擴(kuò)大而切實(shí)解決其看病負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題。他們或因有保障而受保障范圍、保障水平的限制而保障不足，或因治療重特大疾病所需要的藥物、診療項(xiàng)目等不在保障范圍之內(nèi)而被排擠在保障范圍之外，或因經(jīng)濟(jì)困難、無(wú)能力支付需要個(gè)人先行墊付的費(fèi)用而放棄治療。雖然三大基本醫(yī)保制度建立之后，政府、社會(huì)等多主體采取不同的措施在一定程度上緩解了重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，如針對(duì)職工，各地實(shí)施了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；針對(duì)農(nóng)村居民，衛(wèi)生部在2010年對(duì)兒童選取了6個(gè)病種開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平的試點(diǎn)；針對(duì)城鎮(zhèn)居民，有些地方參照職工大額醫(yī)療補(bǔ)助的做法探索補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和二次報(bào)銷(xiāo)，并將門(mén)診特殊病和慢性病納入保障范圍；民政部近年來(lái)逐漸加大對(duì)重特大疾病患者的救助力度，2012年出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（民發(fā)[2012]21號(hào)）,主要救助患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶(hù)、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫(yī)療費(fèi)用且家庭貧困人員；商業(yè)保險(xiǎn)推出相關(guān)產(chǎn)品，對(duì)一些重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用給予定額賠付或一定比例給付。民間也有名目繁多的基金會(huì)、志愿者協(xié)會(huì)等非政府組織參與救助重特大疾病患者。然而，各項(xiàng)措施各行其是，協(xié)調(diào)性不夠，制度交叉與漏洞并存，社會(huì)上仍有影響較大的案例顯示重特大疾病患者保障不足或缺乏保障。

2 重特大疾病醫(yī)療保障的目標(biāo)定位分析

一項(xiàng)社會(huì)保障政策首先要明確：誰(shuí)是這項(xiàng)政策的受益者，如果該項(xiàng)政策只針對(duì)特定人群，那么“目標(biāo)定位”就非常重要。

2.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出與重特大疾病醫(yī)療保障

中低收入國(guó)家衡量疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的指標(biāo)很多，如災(zāi)難性衛(wèi)生支出、衛(wèi)生花費(fèi)等，災(zāi)難性衛(wèi)生支出是測(cè)量疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的核心指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2000年世界衛(wèi)生報(bào)告《衛(wèi)生系統(tǒng)：改善業(yè)績(jī)》中提出了“家庭衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)率”（household financial contribution，HFC）概念，將災(zāi)難性衛(wèi)生支出與家庭可支付能力關(guān)聯(lián)起來(lái)。報(bào)告提出，當(dāng)一個(gè)家庭的總衛(wèi)生支出占其穩(wěn)定收入（扣除生存必需品支出）的比例達(dá)到或超過(guò)40%時(shí)，可認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。這一概念包含兩個(gè)基本內(nèi)涵，一是絕對(duì)高額風(fēng)險(xiǎn)，即高額醫(yī)療費(fèi)用支出對(duì)任何家庭都可能產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，如果沒(méi)有良好機(jī)制和分擔(dān)措施，對(duì)絕大多數(shù)家庭都可能是災(zāi)難性的。我國(guó)目前提出的重特大疾病概念，主要指這種風(fēng)險(xiǎn)。二是相對(duì)高額風(fēng)險(xiǎn)。同等數(shù)額的非高額醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)貧困家庭意味著災(zāi)難性支出，而對(duì)富裕家庭而言可能不是災(zāi)難性的。朱銘來(lái)等按城鎮(zhèn)人均可支配收入和農(nóng)村人均純收入高低分組，并參考世界衛(wèi)生組織和我國(guó)提出的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)不同收入組家庭在人均可支配收入或人均純收入以及非食品消費(fèi)支出40%(即WHO 災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn))方面差異顯著。無(wú)論是采取哪種標(biāo)準(zhǔn)，按照平均收入水平確定的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)普遍高于中低收入組家庭的標(biāo)準(zhǔn)。因此，如采取統(tǒng)一的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于中低收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)分散效果有限，同時(shí)將進(jìn)一步縮小大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模。因?yàn)闉?zāi)難性醫(yī)療支出并不一定局限于高額醫(yī)療費(fèi)用，相對(duì)較低的醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)于中低收入家庭尤其是困難人群，也會(huì)成為一種災(zāi)難性醫(yī)療支出，影響家庭其他必要的開(kāi)支。因此，我國(guó)各地區(qū)實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中低收入人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)收入水平進(jìn)一步細(xì)化，制定不同等級(jí)的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)。方豪等通過(guò)模擬測(cè)算與分析，得出中國(guó)家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素：一是低收入家庭一旦發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用支出，很容易陷入災(zāi)難和貧困；二是未參加社會(huì)醫(yī)療保障的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于參保家庭；三是農(nóng)村住戶(hù)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)明顯高于城市家庭；四是隨著家庭65歲以上人口數(shù)逐漸增多，家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸提高。五是家庭衛(wèi)生支出中直接現(xiàn)金支付所占比例逐漸增加，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)逐漸增強(qiáng)。

2.2 目標(biāo)定位與重特大疾病醫(yī)療保障

社會(huì)政策中的“目標(biāo)定位”，即受益資格認(rèn)定問(wèn)題的前提是該項(xiàng)政策是遵循普享性原則還是選擇性原則，普享性是所有具有公民資格的人均有受益資格，選擇性是根據(jù)個(gè)人的需要來(lái)確定受益資格，目標(biāo)定位主要用于選擇性的社會(huì)救助，它能夠使有限的資源真正流向需要救助的人群之中。重特大疾病保障到底是普享性還是選擇性社會(huì)政策，《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)2605號(hào)文）明確保障范圍是參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。因此，2605號(hào)文的表述可以理解為是一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的普享性政策?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2013]15號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)15號(hào)文）明確救助范圍是無(wú)法查明身份患者所發(fā)生的急救費(fèi)用和身份明確但無(wú)力繳費(fèi)的患者所拖欠的急救費(fèi)用。15號(hào)文可以理解為選擇性政策。國(guó)際上目標(biāo)定位常用的方法是家庭財(cái)產(chǎn)調(diào)查，即家計(jì)調(diào)查或家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查（means test），是在社會(huì)救助中用來(lái)考察救助申請(qǐng)人家庭收入等方面狀況的一種做法，是鑒定申請(qǐng)人是否符合獲得某項(xiàng)津貼或服務(wù)的必要環(huán)節(jié)，是社會(huì)救助制度的一種手段，具體包括個(gè)人申請(qǐng)、機(jī)構(gòu)受理、立項(xiàng)調(diào)查、單位（社區(qū)）證明、政府批準(zhǔn)。能否得到社會(huì)救助的關(guān)鍵是申請(qǐng)者個(gè)人收入或家庭成員的人均收入是否低于政府事先確定的最低生活標(biāo)準(zhǔn)線（貧困線）。但是家計(jì)調(diào)查的一些弊端也使人們爭(zhēng)論不斷。

綜上，如果重特大疾病醫(yī)療保障要解決的是絕對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，那么制度設(shè)計(jì)應(yīng)遵循普惠原則，如果要解決的是相對(duì)性災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)，那么制度設(shè)計(jì)應(yīng)遵循選擇性原則。相應(yīng)地，目標(biāo)人群的定位就非常重要。

3 如何解決重特大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題

3.1 國(guó)內(nèi)外理論研究

就如何解決重特大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外研究有從大的原則方面提建議的，也有從具體措施方面提對(duì)策的。從樹(shù)海提出建立我國(guó)醫(yī)療保障制度必須遵循的三大原則之一是大病保障為主，把資金投向少數(shù)大病患者,而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)權(quán)。練樂(lè)堯等通過(guò)對(duì)四城市800 戶(hù)屬于當(dāng)?shù)刎毨丝卺t(yī)療救助制度救助對(duì)象的家庭進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,了解他們的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，從中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生支出加深了調(diào)研家庭的貧困程度，提出：一是醫(yī)療救助應(yīng)盡可能覆蓋相對(duì)貧困家庭，盡管疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失可以發(fā)生在任何階層,但無(wú)疑高收入家庭受到的沖擊一般要小于低收入家庭；二是醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)緊密銜接；三是關(guān)注脆弱人群，如單人家庭、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等。張宗久等建議:一是在現(xiàn)有基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，推進(jìn)大病保障制度建設(shè)；二是探索多種形式互補(bǔ)的大病保障工作模式；三是結(jié)合基本醫(yī)?；鸪休d能力建立大病保障基金；四是以大病保障制度建立為契機(jī)，穩(wěn)步推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障管理體系建設(shè)工作。濟(jì)南衛(wèi)生局孫曉云、澳大利亞昆士蘭大學(xué)Sukhan Jackson、堪培拉大學(xué)國(guó)家流行病學(xué)和人口健康中心Gordon Carmichael、Adrian C.Sleigh 共同研究中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)山東臨沂市農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，提出自付醫(yī)療費(fèi)仍然是農(nóng)村家庭的負(fù)擔(dān)，應(yīng)調(diào)整財(cái)政支持，為那些最需要幫助的人提供更好的保障。1972年，美國(guó)產(chǎn)險(xiǎn)核保協(xié)會(huì)G.Victor Hallman博士提出可以通過(guò)以下三種方式解決災(zāi)難性醫(yī)療支出：一是不設(shè)基金最高支付限額；二是限制個(gè)人分擔(dān)部分；三是更廣泛的覆蓋范圍。作者提出國(guó)家健康保險(xiǎn)解決災(zāi)難性醫(yī)療支出的建議。1976年，美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)療法律問(wèn)題專(zhuān)家Clark C.Havighurst、范德堡大學(xué)法學(xué)教授James F.Blumstein 等共同提出通過(guò)控制使用、政策限制及成本分擔(dān)、收入替代等多元化策略來(lái)解決災(zāi)難性醫(yī)療支出成本的負(fù)擔(dān)問(wèn)題。

3.2 國(guó)內(nèi)外實(shí)踐探索

目前，全國(guó)大部分省份隨著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立都不同程度地建立了職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。因此，城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題顯得更為突出，2605號(hào)文件在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。今年上半年全國(guó)大部分省份陸續(xù)出臺(tái)了開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施方案。今年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的15號(hào)文，對(duì)在中國(guó)境內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無(wú)力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者進(jìn)行救助。

國(guó)內(nèi)很多地方在國(guó)家還未出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)前也做了相關(guān)探索，國(guó)際上不同保障模式的國(guó)家有其自身特點(diǎn)。下面主要介紹美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、新加坡的情況。

美國(guó)為弱勢(shì)群體提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要包括聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）、 政 府 醫(yī) 療 援 助（Medicaid）、兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(The State Children’s Health Insurance Program，SCHIP)。 凡是參加聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的老人，其全部住院費(fèi)和大部分醫(yī)藥費(fèi)都由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)。Medicaid 主要提供給低收入的美國(guó)公民或合法移民，孕產(chǎn)婦、大部分艾滋病人和病毒攜帶者，乳腺癌和宮頸癌病人等，但不負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人的全部醫(yī)療費(fèi)用。很多低收入家庭在申請(qǐng)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，還申請(qǐng)政府醫(yī)療援助。美國(guó)醫(yī)保體系以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主體，一般在起付線下的醫(yī)療費(fèi)用由參保者自行負(fù)擔(dān)，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，報(bào)銷(xiāo)比例逐漸增高，超過(guò)一定數(shù)額的部分可以全額報(bào)銷(xiāo)，這一保障體系更多強(qiáng)調(diào)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的防范。美國(guó)法律規(guī)定任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能拒絕病人就醫(yī)，個(gè)人或家庭如果確實(shí)沒(méi)有支付能力的，看病費(fèi)用完全由政府支付，由醫(yī)生或醫(yī)院向政府醫(yī)療援助機(jī)構(gòu)索取費(fèi)用。

英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系為全體公民提供醫(yī)療服務(wù)，雖然大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，但仍有部分需要患者自身承擔(dān)的費(fèi)用，包括處方費(fèi)、牙醫(yī)費(fèi)、眼科費(fèi)用以及非醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用如路費(fèi)等。為了幫助弱勢(shì)群體緩解這些費(fèi)用所帶來(lái)的生活負(fù)擔(dān)，英國(guó)政府實(shí)施了醫(yī)療救助制度。對(duì)于希望獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和選擇私營(yíng)醫(yī)院就診的高收入人群，其大病醫(yī)療費(fèi)用還可以通過(guò)商業(yè)重疾險(xiǎn)予以補(bǔ)償。

德國(guó)的醫(yī)療保障制度體系，以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，與此相關(guān)聯(lián)的制度包括法定護(hù)理保險(xiǎn)、法定養(yǎng)老保險(xiǎn)以及針對(duì)特定人群的福利型醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)極少數(shù)富裕人群，法律允許其只參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)體系比較完善，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)療保障，覆蓋了98%的民眾看病所需的醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用由法定醫(yī)療保險(xiǎn)全部支付，不用自己花錢(qián)。民眾只需對(duì)某些特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及門(mén)診用藥，分擔(dān)比例不高的自付金額。為保護(hù)特殊群體免除災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)，德國(guó)對(duì)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行封頂。封頂對(duì)象主要包括低收入患者、社會(huì)救助者和慢性病患者。在一個(gè)年度內(nèi)，如果個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超出家庭年總收入的2%，或者如果家庭內(nèi)有一個(gè)嚴(yán)重慢性病患者，自付費(fèi)用超過(guò)家庭年總收入的1%，超出部分即可免除。

新加坡的醫(yī)療保障制度有三個(gè)層次，保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（Medisave，面向全國(guó)、強(qiáng)制性）、健保雙全計(jì)劃（medisheld，大病保險(xiǎn)計(jì)劃，自愿性質(zhì)）和保險(xiǎn)基金計(jì)劃（面向貧困人群），在這個(gè)框架內(nèi)還有老年護(hù)理計(jì)劃、增值健保雙全計(jì)劃（Medisheld plus）等輔助性醫(yī)療保障措施。健保雙全計(jì)劃是對(duì)保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的補(bǔ)充，屬于非強(qiáng)制性的大病保險(xiǎn)計(jì)劃，旨在幫助人們解決患大病和長(zhǎng)期疾病所支付的高昂醫(yī)療費(fèi)用?；颊咴诎l(fā)生重病住院治療費(fèi)用時(shí)，先按保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃支付規(guī)定數(shù)額的費(fèi)用，剩余部分再由健保雙全計(jì)劃基金支付80%的共付比例。增值健保雙全計(jì)劃比健保雙全計(jì)劃保障內(nèi)容多，水平高，通常入保的是較為富裕的群體，新加坡政府規(guī)定兩種大病保障模式患者只可參加其一。截至2005年，有77%（在職員工占90%）的新加坡國(guó)民加入了大病保險(xiǎn)計(jì)劃，60%的大病醫(yī)療費(fèi)用由此解決，在一定程度上緩解了國(guó)民大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲，新加坡政府采取了增加最高支付額和提高保費(fèi)的辦法減輕大病患者的負(fù)擔(dān)，并逐步降低患者的自付比例。

4 總結(jié)與討論

根據(jù)以上綜述，我們得出以下結(jié)論：一是現(xiàn)有的理論研究和制度實(shí)踐均證明基本醫(yī)療保障制度的現(xiàn)行政策對(duì)解決重特大疾病問(wèn)題作用有限，建議下一步研究應(yīng)提出完善現(xiàn)有基本醫(yī)療保障制度以解決重特大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題的具體措施；二是重特大疾病醫(yī)療保障的人群定位存在理論研究與實(shí)際政策的不一致，理論研究更多關(guān)注的是相對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的解決，而國(guó)家出臺(tái)的2605號(hào)文傾向解決絕對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 15號(hào)文屬于選擇性政策，解決在中國(guó)境內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救無(wú)力支付相應(yīng)費(fèi)用的部分患者，主要是為了應(yīng)對(duì)相對(duì)性災(zāi)難醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但是具體如何鑒別此類(lèi)救助對(duì)象并沒(méi)有具體操作細(xì)則。在普惠性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)建立并普遍覆蓋的情況下，下一步研究應(yīng)強(qiáng)化重特大疾病醫(yī)療保障的選擇性原則，明確目標(biāo)人群定位的具體操作方法，使有限的資源真正用于最需要幫助的人群，通過(guò)多種手段化解目標(biāo)人群的大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；三是通過(guò)對(duì)國(guó)外主要國(guó)家大病保障情況的梳理發(fā)現(xiàn)，絕對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要靠一國(guó)針對(duì)所有公民采取的普惠性政策來(lái)解決，而相對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要靠選擇性政策和措施來(lái)解決，因此，絕對(duì)災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)和相對(duì)災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)的解決需要多種手段協(xié)調(diào)齊發(fā)力，多層次解決重特大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題的定位更合適；四是我國(guó)現(xiàn)階段就如何解決重特大疾病醫(yī)療保障這一問(wèn)題，無(wú)論是針對(duì)職工還是城鄉(xiāng)居民，在國(guó)家層面均已出臺(tái)了文件，地方實(shí)踐對(duì)此也做了很多探索，但是學(xué)術(shù)界研究缺乏有力的科學(xué)論證，因此建議下一步研究重點(diǎn)關(guān)注如何解決我國(guó)重特大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題，不僅要提出解決該問(wèn)題的制度設(shè)計(jì)方面的建議，更要研究確保其有效發(fā)揮作用的機(jī)制保障和具體的管理方法，使制度設(shè)計(jì)能夠真正落地。

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